經皮肝穿刺膽管內外引流術（PTCD）對惡性阻塞性黃疸診斷及治療的臨床價值

賴 玲

貴州省黔東南州人民醫院，貴州凱里 556000

惡性阻塞性黃疸常由于肝癌、膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、消化道腫瘤淋巴結轉移等惡性腫瘤侵犯或壓迫膽管而引起，是腫瘤晚期的臨床表現之一，可采用外科腫瘤切除術加膽腸吻合術治療，但此類患者多處于腫瘤晚期，承受手術有一定困難。研究表明[1]，重度惡性阻塞性黃疸手術病死率可達20%。近年來微創介入手法發展迅速，經皮肝穿刺膽道引流術成為治療惡性阻塞性黃疸的重要治療手段。該院2011年3月—2012年3月采取經皮肝穿刺膽道引流術治療惡性阻塞性黃疸，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2011年3月—2012年3月采取經皮肝穿刺膽道引流術治療的惡性阻塞性黃疸患者27例進行回顧性分析，其中男16例，女11例，年齡46～75歲，平均年齡（61±4.5）歲。其中肝癌9例，膽管癌11例，膽囊癌5例，胰腺癌2例。所有患者均有皮膚、鞏膜重度黃染、乏力、納差、體重減輕、大便灰白色等癥狀，經CT或MRI確診有膽管阻塞。所有患者黃疸持續時間為12～64d，平均（27±4.5）d。生化檢查提示直接膽紅素、堿性磷酸酶、丙氨酸轉氨酶均升高明顯。

1.2 儀器

采用美國GELCE+9000數字血管減影機（DSA）和美國COOK公司生產的導管及導絲。

1.3 方法

術前3天進行預防性抗菌治療，檢測血常規，測定凝血時間，如果時間延長75%，需給予糾正。

進入手術室后，常規消毒鋪巾，X線透視下了解膽管梗阻部位，確定患者穿刺點和穿刺方式、穿刺路徑等。用2%利多卡因局麻，在腋中線地8–10肋間向肝門上方（第11胸椎下緣）進行穿刺，注意避開肋膈角，穿刺針頭進入靶膽管中，注意穿刺路徑便于引流。離12胸椎約3 cm時停止進針，取出針芯，見膽汁流出后，即可注入少量稀釋的對比劑加以證實，并行膽道造影，明確肝內膽管擴張程度，梗阻部位范圍及狹窄情況。插入導絲，使導絲經膽道狹窄段進入十二指腸，用擴張器擴張后，置入8.5F引流管，進行引流。引流成功后，拔出擴張器和導絲，將引流管固定在皮膚上。

2 結果

本組27例惡性阻塞性黃疸患者均手術成功，25例患者引流膽汁量為300～500 mL/24 h，最高達1000 mL，黃疸癥狀明顯減輕，全身瘙癢等癥狀也明顯減輕，大便明顯轉黃，復查膽紅素由術前的（480.5±120.5） umol/L下降為（200.0±95.5）umol/L，堿性磷酸酶、丙氨酸轉氨酶均明顯下降，15 d～2個月黃疸癥狀消失；2例患者引流量少，黃疸癥狀減輕不明顯。

術后隨訪6月，27例患者中18例存活，2例失訪，7例術后6個月內死亡（存活2個月1例，存活3個月3例，存活5個月3例）。

3 討論

惡性阻塞性黃疸常由于肝癌、膽囊癌、膽管癌、胰腺癌、消化道腫瘤淋巴結轉移等惡性腫瘤侵犯或壓迫膽管而引起，是腫瘤晚期的臨床表現之一，可采用腫瘤切除術治療，但惡性阻塞性黃疸患者全身情況差，肝功能異常，往往不能采用手術治療，經皮肝穿刺膽道引流術成為治療這類惡性阻塞性黃疸患者的重要方法。

惡性阻塞性黃疸由于膽道阻塞，導致膽管內壓力升高，膽管內皮細胞通透性增強，膽紅素進入血液中，導致肝腸循環中斷，影響腸道功能，并導致心血管系統、泌尿系統、神經系統損害，導致患者痛苦，降低患者生活質量。需進行穿刺引流。

在引流中需注意：現由于梗阻的膽管易感染，穿刺時將細菌帶入血中，導致菌血癥或敗血癥等，必須在手術前后應用抗生素治療，并盡可能抽出感染膽汁，會減少感染發生率；若穿刺不當，可導致血氣胸、膽汁胸，所以必須正確把握好穿刺部位及方向；若發生引流管阻塞、感染、脫落等[2]，可用NS+慶大霉素16萬U每日沖洗2次，當膽汁由濃變稀后，改成隔日1次，可以減少阻塞和感染的發生；引流在放置后1周后脫落，可以從原穿刺道重新置入，放置后短時間內脫落，必須重新穿刺引流，原穿刺道應用明膠海綿填塞，以防止膽汁性腹膜炎的發生；治療期間須注意水電解質的平衡，適當補充電解質。

總之，經皮肝穿刺膽管內外引流術治療惡性阻塞性黃疸安全有效，值得臨床推廣。

[1] 呂明德，董寶瑞.臨床腹部超聲診斷與介入超聲學[M].廣州：廣東科技出版社，2001：279.

[2] 裘法祖.外科學[J].3版.北京：人民衛生出版社，1988：355–367.

[3] 姜華，袁曙光，嚴冬.經皮肝穿刺膽管內外引流術診療惡性阻塞性黃疸的臨床價值[J].昆明醫學院報，2009（11）：80–83.