泌尿系統多發性原發性惡性腫瘤16例臨床分析

李曉剛 金鐵雄

延邊大學醫院泌尿外科，吉林延吉 133000

隨著腫瘤診斷及治療手段的提高，長期生存的病例數量逐漸增多，以及臨床醫師對MPMNs認識的提高，MPMNs的文獻報道數量逐年增多[1]。檢索2001年1月—2011年12月在該院治療的泌尿系統腫瘤患者共1526例，其中多發性原發性惡性腫瘤（Multiple primary malignant neoplasms MPMNs）共有16例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例患者，11例男性，5例女性，平均年齡72歲（53～79歲）。腎透明細胞癌合并前列腺癌5例，膀胱移行細胞癌合并前列腺腺癌3例，膀胱移行細胞癌合并腎盂鱗狀細胞癌5例，腎透明細胞癌合并腎盂移行細胞癌3例。腫瘤均為先后發生，間隔時間為3～60個月，平均15.2個月，所有病例均經病理證實。

1.2 方法

所有病例均行手術治療，腎透明細胞癌及腎盂鱗癌均行根治性腎切除，術后干擾素結合白細胞介素免疫治療；膀胱移行細胞癌行經尿道膀胱癌切除術或膀胱部分切除術，術后定期膀胱灌注化療；前列腺癌患者，因患者及家屬拒絕行根治術或因腫瘤已達晚期無法根治性切除，均行經尿道前列腺切除術解決下尿路梗阻問題，同時行雙側睪丸切除手術去勢，術后行雄激素阻斷治療。

2 結果

全部病例均獲隨訪，隨訪時間3～36個月，5例前列腺癌患者因癌細胞全身多處轉移死于多臟器功能衰竭，2例膀胱癌患者因肺轉移死亡；其余患者隨訪至今均存活，其中2例可疑骨轉移，目前在嚴密隨訪中。

3 討論

對于多發性原發癌的診斷標準，目前被廣泛接受的是由Warren和Gates于1932年提出的，即包括兩個或多個不同細胞類型的多發性原發腫瘤，每一種腫瘤均為惡性，明確除外相互的轉移癌可能，可發生于同一器官，也可發生于不同器官[2]。按照兩個腫瘤發生的時間間隔可分為同時性及異時性多原發性惡性腫瘤，間隔時間不超過6個月的為同時性，超過6個月的歸為異時性[3]。

目前，對于泌尿系統內多發性原發癌的發病率各家報道不一[4-5]。本組中MPMNs占同期腎癌的1.54%，膀胱癌的3.54%，前列腺癌的6.35%，且男性發病率明顯高于女性。我們發現合并前列腺癌的患者死亡率較高，合并前列腺癌及膀胱癌的患者易發生遠處轉移，考慮因本組所診斷的前列腺癌患者多為晚期，無法根治性切除，故遠處轉移率及死亡率較高，2例膀胱癌肺轉移的患者治療時其腫瘤已侵犯深肌層，提示早期根治性手術治療，對于改善患者的預后有重要意義，對于第二癌的早期發現及治療對于患者的預后有重要價值。目前對于多發性原發癌的發病原因尚不清楚，其原因可能是：①隨著生活水平的提高，患者壽命延長，發生第一癌后經積極治療，患者生存期延長，導致發生第二癌的幾率增加[6]；②臨床醫生對于多原發癌的認識度及重視程度增加，提高了多原發癌的診斷率；③體內癌基因的過度表達與抑癌基因的缺失和變異；④免疫功能缺陷，細胞發生DNA點突變、易位、擴增、丟失及移位等時，機體就無法進行正常的免疫防御和免疫監控，導致易發腫瘤。⑤放療及化療降低了患者的免疫力，對環境中的致癌因素的敏感性增強而導致易感腫瘤。⑥日益嚴重的環境污染及吸煙、酗酒等不良的生活習慣對于MPMNs的發生亦可能存在一定影響。本組病人在發生第一癌后都進行過放療或化療，提示放化療的應用，應是導致易發第二癌的原因。多原發癌的診斷方法與單發癌相同，關鍵在于發生第一原發癌后再發生的后續原發腫瘤的病理診斷。如兩者病理類型不同，則可明確診斷為MPMNs。但如兩者病理類型相同，則需要嚴格區分是轉移癌亦或MPMNs，患者的病史、治療史以及影像學特征可以提供參考，但正確診斷此種情況仍較困難[7]。我們體會，首先，臨床醫生應有MPMNs的概念，提高對該病的認識，不輕易地診斷復發與轉移；其次，當惡性程度低的腫瘤出現遠處單發的病灶時應高度懷疑是否為多原發癌；再次，臨床醫生應熟知每一種惡性腫瘤的常見轉移部位，對于不符合規律的“轉移灶”應提高警惕，選擇影像學檢查或活檢病理等方法，及早發現多發原發癌，避免過早的定性為轉移癌，因其預后不同于單發癌遠處轉移造成的晚期癌。有研究提示肺部及頭頸部腫瘤相遠隔部位的上皮組織P53過度表達，可作為MPMNs發生的一個分子生物學標記[8]，這有可能對泌尿系統MPMNs的早期發現有一定的臨床意義。對于異時性MPMNs的治療，同單發癌一樣，可分別采用根治性手術為主的綜合療法。但對于同時性MPMNs的治療，需要綜合衡量患者的病情，如患者身體狀況良好，對于手術的耐受性好，可同時切除多發部位的腫瘤，減少患者的經濟及心理負擔。對于身體狀況較差的患者，估計同期手術風險較大者，則應分期處理腫瘤，首先治療對生命影響較大、惡性程度較高的腫瘤。目前臨床上尚無對MPMNs標準的治療指南，但對于MPMNs與轉移癌及復發癌的治療方案是截然不同的。前者可以采取同單發癌相同的根治性治療方法，且療效較好，但后者僅能采取放療或化療等姑息性治療手段，預后差。因MPMNs的病例數較少，對于其臨床特點及預后分析報道較少，大多數醫生對其診斷及治療的認識均存在較大不足，對于同時性多原發癌易漏診，而對于異時性多原發癌有極易診斷為復發癌或轉移癌，導致了對于MPMNs的延誤治療或錯誤治療。

所以臨床上，我們應注意鑒別所謂的多發癌是單發癌造成的遠處轉移，亦或本為多原發癌，這對決定患者的臨床治療方案及改善預后具有重要意義。目前MPMNs的發生頻率在漸漸增多，正確診斷和合理治療的關鍵在于提高對于該病的警惕性并加深對該病認識。

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