CAPD患者的護理管理

張非愚

吉林省白山市疾病預(yù)防控制中心，吉林白山 134300

隨著現(xiàn)代生活經(jīng)濟水平的不斷提高、醫(yī)學技術(shù)高度發(fā)展，人們的健康水平也有所提高，但患者由于患病在心理與精神上的痛苦仍在加大，這與疾病的發(fā)生和治療及康復(fù)有著極大的關(guān)聯(lián)，特別是晚期腎功能不全的患者要通過透析才能維持正常的生理機能，透析的方法及效果在一定程度上決定了患者的生活質(zhì)量。

腹膜透析用于晚期腎功能不全患者的治療始于1923年，其后技術(shù)逐年改進，從1976年以Popovich等的永久維持導尿管為基礎(chǔ)的持續(xù)步行性腹膜透析（以下簡稱為CAPD）到1978年Oreopoulos等利用塑料材質(zhì)制成導流bag的出現(xiàn)使得使用者逐漸增多。CAPD使得在家庭或職場中的患者可以自己操作，其操作方法簡便，與血液透析相比也比較經(jīng)濟，而且不會導致血液透析中經(jīng)常出現(xiàn)的血壓變動等不均衡癥狀，同時由于可以持續(xù)地清除廢物，比起血液透析對飲食攝取的限制要更小，也更容易改善貧血狀況和調(diào)節(jié)血糖及血壓。因為健康上的變化、合并癥的發(fā)生、持續(xù)的個人護理要求等問題使得患者對更高質(zhì)量的護理服務(wù)的要求增加，以此來克服問題實現(xiàn)精神上的恢復(fù)及回歸正常的社會生活。為此，本文以此為目的，以對CAPD患者的護理指導和管理為中心作簡要論述。

1 CAPD的定義和適用癥

所謂CAPD，是在置入永久性的腹腔內(nèi)導尿管后，通過每天3～4回透析液的交換，經(jīng)腹膜維持24 h的血漿和透析液之間的擴散及滲透，以此來排除體內(nèi)積蓄的廢物和水分、調(diào)節(jié)電解質(zhì)的平衡的一種治療方法。

晚期腎功能不全患者中存在血管狀態(tài)不良、糖尿病、高血壓、需要頻繁輸血的貧血、透析后嚴重的頭疼以及透析導致體重急速增加等情況時可以采用CAPD。禁忌對象為腹部手術(shù)后嚴重腹膜粘連、反復(fù)發(fā)作的大腸憩室炎、由于脊椎疾患出現(xiàn)腰痛的患者，及使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫制劑導致的腹壁疾患和疝氣、各種造瘺術(shù)和皮膚感染及萎縮等病癥。

CAPD患者一般性的護理管理。

（1）護理管理的目標。①在社會心理學層面，為幫助慢性疾病治療提供支持和幫助。②預(yù)防合并癥。③掌握平衡電解質(zhì)、調(diào)節(jié)體液平衡的膳食療法。

（2）把握患者的身體條件和理解程度，制定合適的操作訓練時間和內(nèi)容。

（3）對CAPD導尿管置入術(shù)的護理。為防止透析液的滲出和促進傷口愈合應(yīng)保持術(shù)后靜養(yǎng)，觀察有無出血，止痛，幫助患者適應(yīng)導尿管等置入物，并解釋說明其原理、清潔及無菌要求等。透析液的交換從術(shù)后開始到第2天，6次/d，每次1升；第3～4天一日3次，每次1升。未發(fā)生合并癥的話，從第5天開始，每天2 L交換透析液，使患者和家屬中一人直接參與，教授自我護理的方法。

（4）自我護理法。CAPD中需要的物品準備和管理，包括無菌操作的消毒方法、制作消毒棉球的方法、透析液交換場所的注意事項及保管方法等。透析液的保管要置于室溫干燥避光處，交換前要觀察有無渾濁、有效期限和容器的完好性。講解每天3～4次更換透析液的方法以及長時間睡眠時高濃度液的使用。特別要反復(fù)講解進行透析液更換操作時徹底地清潔和無菌操作原則，并且使患者或家屬可以直接進行操作。指導患者和家屬正確進行導尿管護理。預(yù)防導尿管出口感染，為了延長導尿管的使用壽命，每天要用碘酒擦拭出口部位的皮膚，每周一次用碘酒溶液浸泡adaptor 5 min以上消毒。CAPD transfer set要每月1次到醫(yī)院請專業(yè)人員更換。使用CAPD禁止泡澡，建議改用淋浴，淋浴中要避免刺激，淋浴后使用碘酒消毒導尿管出口部位并保持干燥。

（5）合并癥預(yù)防指導。為了預(yù)防腹膜炎的發(fā)生，要徹底貫徹清潔和無菌要求。要指導患者了解腹膜感染的癥狀及抗生素使用的注意事項。講解如何處理攝入量和排泄量不平衡引起的浮腫、脫水和腹瀉等癥狀，以及腹腔出血時的癥狀及對策，以及對偶發(fā)事故的應(yīng)急對策。

（6）CAPD transfer set交換順序。

①物品：滅菌過的set（bowl 2個，碘酒溶液 100 mL，口罩、手套、紗布、消毒包、棉球和刷子）、透析液和CAPD transfer set。②方法：護理人員要先清洗雙手；把透析液連接到新的CAPD transfer set上；戴上口罩后把消毒包鋪在adaptor下面，戴上手套；在bowl里放入碘酒和棉球，用刷子用力擦洗adaptor 1 min左右；把紗布分別鋪在Tenckhoff導尿管端口和CAPD transfer set下面；再用力擦洗Tenckhoff導尿管1 min 左右；把adaptor浸泡在碘酒中5 min；用⑤的紗布把adaptor分開；換上消毒手套，把adaptor再放入新的碘酒中浸泡5 min；把adaptor連接到準備好的新的CAPD transfer set上，為防止脫落做好固定。

（7）食療。情志的變化不僅可以直接影響心理改變而且還可以損傷臟腑,而飲食的調(diào)理好壞與否也一樣對疾病的發(fā)生，發(fā)展和轉(zhuǎn)歸起著重要的影響作用。透析液中的糖分每天可以吸收100～200 gm，因為體內(nèi)蛋白質(zhì)每天約5～20gm通過腹膜流失，因此每天可以攝入30～35cal/kg，蛋白質(zhì)的攝入在每天1.2～1.5 gm/kg左右，為防止肥胖要注意體重的測量和調(diào)節(jié)。水分每天攝入1500～2000 mL，動物性脂肪的大量攝入會使體內(nèi)的triglyceride、cholesterol的增加，導致粥樣動脈硬化，誘發(fā)心血管疾病，因此要盡量限制。

（8）運動。為了避免透析液中的糖分導致的肥胖，可以進行一些走步、跑步等簡便的運動。

（9）情緒上的支持。晚期腎功能不全患者很多人都感到恐懼，害怕和緊張，多存在消極，悲觀和失望的心理變化。這種心情和現(xiàn)象的存在嚴重影響治療和護理影響疾病的轉(zhuǎn)歸同時導致生活質(zhì)量的低下，為了控制由于晚期腎功能不全導致的死亡或身體上的變化所帶來的沖擊、消極、挫折、憂郁和失落感等反應(yīng)，要對疾病、CAPD治療的效果、目的和合并癥的可能性以及回歸社會的能力等進行說明，護理時要肯定患者的尊嚴，要表現(xiàn)出積極性的態(tài)度而不是消極的態(tài)度。以理解的態(tài)度在患者的輔導過程中解決所產(chǎn)生的心理問題，克服由于身體上的變化產(chǎn)生的退縮感、經(jīng)濟上的問題以及腹膜炎等并發(fā)癥等的擔憂和人際關(guān)系方面的困難等。此外，還可建議患者參加一月一次的集體健康輔導。

（10）后續(xù)護理。出院后，為了維持護理效果，要使患者認識到直接自我護理的重要性，把它變成日常生活的一部分，按病情幫助和指導患者及家屬制訂家庭食譜，教會患者及家屬準確地記錄出入量以調(diào)節(jié)攝入量，介紹可用食物，常用食物中鈉，鉀的含量等以供患者回家后選用正確食物，預(yù)防并發(fā)癥，幫助患者做好護理管理。

2 患有糖尿病的CAPD患者的護理管理

2.1 食療

對于患有糖尿病的CAPD患者，要監(jiān)控透析液中含有的糖分吸收。熱量的攝入每天為20～25 cal/kg，蛋白質(zhì)每天1.2～1.5gm/kg。由于透析液的注入會產(chǎn)生脹腹感導致食欲減退，這類患者要在交換前空腹時進食。醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師等的相互配合做好患者的飲食管理。提供一個安靜沒有感染的休養(yǎng)環(huán)境。向病人及其家屬講解糖尿病的危害，通過控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變，治療及其預(yù)后。病人注意勞逸結(jié)合，無高血壓，水腫不明顯，無腎功能損害，蛋白不多的患者可適當參加體育鍛煉以增強體質(zhì)，預(yù)防感染；對水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強調(diào)臥床休息，按病情給予相應(yīng)的護理級別。監(jiān)測體重，每日2次，每次在固定時間穿著相同衣服測量。記錄24 h出入量，限制水的攝入，水的攝入量應(yīng)控制在前一日尿量加500 mL為宜。

2.2 教育

住院期間每天4次即早、中、晚和間餐的20 min以前交換透析液。

根據(jù)空腹和餐后1 h的血糖，在透析液中加入適量的胰島素。教患者熟悉交換透析液時胰島素的投入量和方法，使家屬和患者可以直接操作。告知患者如加入胰島素后發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀時作為應(yīng)急處置可馬上飲用240 mL牛奶。出院后，每2～3周到醫(yī)院進行血糖檢查。適當?shù)难钦{(diào)節(jié)可以減少和預(yù)防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，反復(fù)指導患者增加患者的勇氣，給與精神上的支持。

在CAPD患者的護理管理中最重要的護理問題是情緒上的支持和并發(fā)癥的預(yù)防教育。為了最大程度地減少并發(fā)癥發(fā)生的幾率，在專門護理人員的協(xié)助下進行徹底的反復(fù)的指導，定期的集體指導也是很有效果的。

對于食療的指導，在專業(yè)營養(yǎng)師的參與下直接指導營養(yǎng)攝取。對疾病治療有益的飲食計劃、烹調(diào)方法和食品多樣化及攝入量等進行具體實質(zhì)性的患者指導。

探索有效的指導計劃，為解決護理問題需要相關(guān)方面的專業(yè)護理人員的參與。此外，還需要更為深入和持續(xù)的護理方法的研究。

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