臨床上抗生素合理使用的探討

高 峰

鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院遼寧鐵嶺，遼寧鐵嶺 112000

抗生素過去曾稱抗菌素，是細(xì)菌、真菌、放線菌等微生物在其生命活動(dòng)過程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，對(duì)各種致病微生物有強(qiáng)大的抑制和殺滅作用，在很低的濃度下亦可選擇性地殺滅他種生物或抑制其功能。抗生素主要采用微生物發(fā)酵的方法進(jìn)行生產(chǎn)，如四環(huán)素、青霉素等；也有少數(shù)抗生素如甲礬霉素、氟苯尼考、氯霉素等可用化學(xué)方法合成。此外，把天然抗生素經(jīng)分子結(jié)構(gòu)改造或以微生物發(fā)酵產(chǎn)物為前體生產(chǎn)了大量半合成抗生素，如頭孢菌素、氨節(jié)青霉素等[1]。

1 預(yù)防用抗生素的使用范圍

抗生素是抵抗致病微生物的藥物。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的抗生素（antibiotics）有6000余種，其中大多數(shù)是由微生物產(chǎn)生的。抗生素在微生物的生命活動(dòng)中既不參與構(gòu)成細(xì)胞結(jié)構(gòu)，也不是細(xì)胞的貯存養(yǎng)料；對(duì)產(chǎn)生抗生素的微生物菌體本身無害，但對(duì)其他微生物則有專一性的作用——即使有效濃度很低，也能夠抑制敏感菌種的生長(zhǎng)和代謝活性或使其致死。抗生素不同于一般消毒劑或殺蟲劑，它主要干擾細(xì)胞的生理代謝（包括酶活性），使細(xì)胞不能以正常途徑維持其生命活動(dòng)而停止生長(zhǎng)甚至死亡，因此，抗生素的作用也就消失。抗生素的作用對(duì)象有一定的范圍，這種作用范圍就稱為該抗生素的抗菌譜。可作用于多種微生物的稱為廣譜抗生素，如土霉素、四環(huán)素等。主要作用革蘭氏陽性菌或陰性菌的稱窄譜抗生素，前者如青霉素，后者如多黏菌素[2]。

預(yù)防用抗生素的使用范圍主要包括：①風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。②風(fēng)濕性或先天性心臟病人進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素G或其他適當(dāng)?shù)目股兀苑乐箒喖毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。③感染灶切除時(shí)，依據(jù)病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股亍＂軕?zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。⑤結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素、新霉素等作腸道準(zhǔn)備。⑥嚴(yán)重?zé)齻螅谥财で皯?yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染，或按創(chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。⑦慢性支氣管炎及支氣管擴(kuò)張癥患者，可使用預(yù)防性抗生素。

2 細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制和耐藥機(jī)制

（1）細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制①突變耐藥性是染色體DNA自發(fā)突變的結(jié)果，也可因一些物理、化學(xué)因素作用誘導(dǎo)突變形成。β-內(nèi)酰胺酶基因突變，使酶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥；另外，膜通透性減小，限制藥物進(jìn)入細(xì)胞以及藥物靶位的改變也是基因突變的結(jié)果。突變?cè)斐傻哪退幘谧匀唤缰袃H居次要地位，但在長(zhǎng)期濫用抗生素的情況下，這種突變耐藥菌有獲得優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的可能，并引起感染的爆發(fā)流行[3]。②質(zhì)粒介導(dǎo)質(zhì)粒是細(xì)菌擬核區(qū)外的DNA，耐藥質(zhì)粒廣泛存在于革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌中，由質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性在細(xì)菌耐藥性中占有重要地位。如葡萄球菌有些菌株抗青霉素是由于產(chǎn)生青霉素酶，使青霉素遭受破壞而失去抑菌作用。已經(jīng)形成的耐藥菌株在自然選擇中耐藥性不斷增強(qiáng)，進(jìn)而使耐藥因子增多，造成多重耐藥性。含有多種耐藥基因質(zhì)粒的細(xì)菌可通過變形、轉(zhuǎn)導(dǎo)變異及接合交換遺傳信息，借此帶有多藥耐藥基因的質(zhì)粒，不但能傳給后代，還可轉(zhuǎn)移至無此質(zhì)粒的細(xì)菌，使其由敏感菌變?yōu)槟退幘＃?）細(xì)菌耐藥性的耐藥機(jī)制①細(xì)菌耐藥的主要形式：第一，細(xì)菌細(xì)胞膜通透力下降，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗生素減少；第二，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的抗生素主動(dòng)向外泵出；第三，靶位點(diǎn)青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)改變，不再與抗生素結(jié)合；第四，對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥主要是通過產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺酶水解破壞內(nèi)酰胺環(huán)，而使其失效。常見的革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶有二種：一是β－內(nèi)酰胺酶，二是頭孢菌素酶或稱BushI型酶。②特殊耐藥類型：甲氧西林耐藥株（mRSA）和凝固酶陰性葡萄球菌—表皮葡萄球菌（mRC—NS）由于其潛在的抗性基因編碼產(chǎn)生抗性物質(zhì)，對(duì)抗菌藥物的親合力降低，導(dǎo)致對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性；超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）由質(zhì)粒介導(dǎo)，可以滅活青霉素類、頭孢菌素類（三代頭孢）和單環(huán)類抗生素；易產(chǎn)生ESBLS的菌株為肺炎克菌、伯菌、大腸埃希菌和綠銅假單胞菌（亞胺培南）[4]。

3 抗生素的聯(lián)合應(yīng)用

按抗生素的作用性質(zhì)可分為四類，分別是：①繁殖期殺菌劑：有B一內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；②靜止期殺菌劑：氨基糖甙類、多粘菌素類；③速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；④慢效抑菌劑，如磺胺類。聯(lián)合應(yīng)用抗生素目的是為了提高療效、降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生。不同種類的抗生素聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生迥然不同的效果：協(xié)同、累加、無關(guān)或拮抗作用。實(shí)驗(yàn)表明兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，約25%發(fā)生協(xié)同作用，60%～70%為無關(guān)或累加作用（大多數(shù)為元關(guān)作用），而發(fā)生拮抗作用者僅占5%～10%。繁殖期殺菌劑與靜止期殺菌劑聯(lián)用后獲協(xié)同作用的機(jī)會(huì)增多；速效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；速效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用，速效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與速效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無關(guān)作用。繁殖期、靜止期殺菌劑、速效抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用[5]。

4 加強(qiáng)臨床上抗生素的合理使用

使用抗生素治療疾病，首先要針對(duì)病因，按照療程，不要隨便延長(zhǎng)用藥時(shí)間，更不能療程不足就停藥。合理應(yīng)用抗生素應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

一般感冒及流感絕大多數(shù)是由病毒引起的，沒有必要使用抗生素，用了也無效。

猩紅熱、急性化膿性扁桃體炎應(yīng)首選青霉素治療，不僅對(duì)疾病本身有效，還可以預(yù)防風(fēng)濕病及腎炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

抗生素藥物用來預(yù)防感染效果可疑，甚至可導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的繼發(fā)感染，應(yīng)避免濫用。風(fēng)濕熱病兒可使用青霉素預(yù)防鏈球菌感染，在流腦、猩紅熱流行時(shí)可服用磺胺類藥物預(yù)防。

能用一種抗生素治療的疾病，就不要盲目地加用另一種抗生素，因?yàn)橛行┛股刈饔没ハ嗟挚梗瑢?duì)人體產(chǎn)生危害，并可產(chǎn)生耐藥性和不良反應(yīng)。如青霉素、鏈霉素、頭孢菌素會(huì)造成過敏性休克、藥物熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血液惡病質(zhì)、膠原性疾病等過敏反應(yīng)。其中以遲發(fā)性過敏反應(yīng)危險(xiǎn)最大，因常被疏忽而造成無法彌補(bǔ)的危害[6]。

不要任意加大抗生素的用量，加大用量雖然可提高療效，但藥物的用量過大，會(huì)導(dǎo)致病兒藥物中毒。很多抗生素的有效劑量與中毒量之間的安全范圍很小，稍一過量就會(huì)中毒。肝腎功能不好的病兒尤其要慎用，因?yàn)榭股剡M(jìn)入機(jī)體后大多經(jīng)肝臟解毒，腎臟排泄，如腎功減退。藥物排泄速率減慢，藥物就會(huì)在體內(nèi)蓄積，甚至發(fā)生。如達(dá)克寧（硝酸咪康唑）霜為廣譜抗真菌劑；全身感染由白假絲酵母菌、新型隱球菌等引起，主要侵犯內(nèi)臟器官和深部組織，可危及生命，治療藥物主要為兩性霉素B、咪唑類和三唑類抗真菌藥；局部感染由假絲酵母菌引起，主要侵犯口腔、腸道或陰道，如鵝口瘡、真菌性腸炎及陰道炎等，治療藥物主要為咪唑類藥物。

抗生素的合理使用污染手術(shù)有發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，因尚無感染存在，故只需在圍手術(shù)期使用。于麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始靜脈給予廣譜抗生素，比如頭孢菌素，如果手術(shù)超過3 h，應(yīng)每3 h追加一次，目的是維持血液中足夠濃度的抗生素，防止細(xì)菌定植，術(shù)后無須繼續(xù)使用。術(shù)前幾天即給予抗生素，術(shù)后仍連續(xù)使用數(shù)日是沒必要的。如術(shù)前已存在感染，當(dāng)屬例外。如術(shù)中污染嚴(yán)重，或結(jié)腸手術(shù)，可適當(dāng)在術(shù)后繼續(xù)給藥數(shù)目。

[1]王志輝，劉會(huì)平.加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療單位對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊），2009（9）：6-7.

[2]張存捷.抗生素合理應(yīng)用的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008（32）：8055.

[3]劉金英，許恒忠.抗菌藥物給藥策略[J].中國(guó)藥業(yè)，2009（10）：87-88.

[4]強(qiáng)烈應(yīng)，郭喆，王雷.應(yīng)用藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006（2）：170-712.

[5]侯小虎，王建平，王亞林.我院外科手術(shù)患者抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009（6）：440-441.

[6]楊立仙.淺淡抗菌藥物不良反應(yīng)與合理應(yīng)用[J].哈爾濱醫(yī)藥，2010（1）：42.