結核性腦膜炎65例治療分析

楊淑娟

普洱市景谷縣醫院急診科，云南普洱 666400

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院2009年1月—2012年5月進行結核性腦膜炎醫治的患者65例，都符合結核病以及結核性腦膜炎的診斷標準。其中有男性37例，女性28例；年齡最小的15歲，最大的75歲，平均年齡30歲；結核病的病程約在30 d～4年，平均病程約為3個月，結核性腦膜炎的病程約在3 d～3個月，平均病程為35 d。該院收治的65例結核性腦膜炎病人中，病人自出現前期癥狀到確診的時間為3 d～3個月，急性（小于2周）患者30例，慢性患者15例，并伴有其他部位的結核病人20例。病人的早期臨床表現各不相同，大部分的病人以發熱、頭痛、嘔吐為主要的癥狀入院，典型的病人有腦膜刺激癥的表現。

2 治療方法

2.1 抗結核藥物的治療

采用抗結核藥物的治療可以分為兩個時期，一是強化期（6個月），二是鞏固期。強化期的治療方案主要是對病人進行為期3個月的利福平、異煙肼、鏈霉素/乙胺丁醇、吡嗪酰胺的治療；采用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺三聯治療3個月；鞏固期的治療方案主要是利福平、異煙肼二聯治療12～15個月。治療的全程每日用量，利福平0.45 g，異煙肼0.6 g，鏈霉素0.75 g，乙胺丁醇0.75 g，吡嗪酰胺1.5 g。

2.2 鞘內注藥以及腦脊液置換的治療

鞘內注藥的方案：將異煙肼50～100 mg，地塞米松1～2 mg以及生理鹽0.8 mL混合之后緩慢地注進椎管內，2～3次/周，14次作為一個療程。腦脊液的置換術針對的病人體征主要是對腦脊液的蛋白定量大于3 g/L，經過全身以及鞘內的注藥后蛛網膜黏連、蛋白的持續不降、椎管存在不同程度的阻塞或者脊髓型結核性腦膜炎的病人。成功完成常規的腰椎穿刺之后，首先檢測腦脊液的壓力，然后緩慢地放出腦脊液5～10 mL，最后再注入同等劑量與體溫接近的無菌生理鹽水，注入之后稍停5 min左右的時間，然后再緩慢地放出同等劑量的腦脊液，最后再重復注入無菌生理鹽水，停留5 min之后放出腦脊液，如此重復進行3～5次。

2.3 降顱壓的治療

按照腰椎穿刺腦脊液的壓力以及病人的臨床癥狀對脫水的方案進行調整。通常情況下，腦脊液的壓力大于200 mmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的時候，開始采取125 mL20%的甘露醇快速的進行靜脈滴注降顱壓，可以將它和托拉塞米或者呋塞米交替選用。本組有60例病人需要進行脫水治療。正常的腦脊液壓力是80～180 mmH2O，如果壓力小于200 mmH2O則可逐漸減少脫水的次數直至停用。必要時可以添加使用醋氮酰胺類的藥物以減少腦脊液的發生。高顱壓的患者如果經果以上的治療后，療效仍然沒有好轉，則可以緩慢放腦脊液以降顱壓。對于腦室擴張比較嚴重的患者，必要的時候可以進行腦室內分流術或者腦室外引流術。

2.4 外科手術治療

有結核性腦膿腫或者腦結核瘤而出現顱內受壓的臨床表現以及癥狀的患者，應該要盡快的進行外科的治療。

3 結果

本組進行研究的65例患者中，有25例患者給予鞘內注藥；30例給予地塞米松10 mg/d，8例給予放腦脊液治療，11例給予潑尼松治療；4例進行腦室內分流術。患者經過為期3個月的治療之后，65例的結核性腦膜炎患者中治愈的有49例（治愈率為75.4%）、好轉的有12例（占18.2%）、治療無效的有3例（占4.4%）、死亡的有5例（死亡率為7.4%）。

4 討論

對于結核性腦膜炎患者的治療，醫護人員應該嚴格按照相關的診斷標準來對其進行有效的治療。其診斷的標準有以下的幾點：①急性、亞急性或者隱匿性病的患者，通常都會伴隨盜汗、發熱、全身無力、困乏、食欲不振等結核中毒的癥狀；②具有頭疼、嘔吐、腦膜刺激癥呈陽性，以及腦神經發生麻痹、癲癇發作、四肢癱瘓等的明顯特征；③腦脊液的常規、細胞學、生化、ADA、PCR等均有特異性的改變；④頭顱的CT發生特異性的改變；⑤有結核的接觸史或者有其他部位的結核灶。排除不是結核性腦膜炎患者的標準，即不符合前面五條診斷標準中的前4條者[2]。

臨床診斷治療指南的結核病分冊中規定了結核性腦膜炎的治療原則及方案，但是在對患者的具體治療上還應該要注意因人而異，在激素和鞘內注藥的治療方面，目前的意見還未獲得統一。

[1] 吳順芬.小兒不典型結核性腦膜炎36例誤診分析[J].現代預防醫學，2010，15（4）：220-223.

[2] 王芳，易濱，劉軍，等.結核分枝桿菌醫院感染現狀及預防控制措施研究[J].中華醫院感染學雜志，2009，19（21）：2972-2973.

[3] 陳兵.結核性腦膜炎87例臨床分析[J].中華現代內科學雜志，2009，6（2）：124.