輸卵管妊娠的保守治療

管正秀

山東省平邑縣婦幼保健院，山東平邑 273300

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥，發病率約1%，是孕產婦死亡原因之一。以輸卵管妊娠最常見[1]。米非司酮是近年用于藥物流產的新藥，療效肯定，對輸卵管妊娠保守治療，尚在探索階段。 甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠成功率高，有一定副作用，但有關藥物劑量、給藥途徑、治療時間和適應證選擇尚未統一[2]。本文就米非司酮聯合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的結果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2009年1月—2012年12月對83例輸卵管妊娠患者行藥物保守治療。年齡20～42歲，平均（25.7±6.7）歲。入院時無明顯停經史17例（20.5%），其余停經時間為（46.5±7.6）d。86.6%的患者有腹痛史，輕者下腹隱痛、脹痛，重者劇痛，或伴有肛門墜脹等；69.9%的患者有不規則陰道流血，出血時間1～25 d。其中兩次宮外孕者7例，既往有流產史者32例，放宮內節育器者23例。本組用藥前血β-HCG水平為（3460±750）u/L；B超證實宮內無妊娠囊而附件區有包塊，直徑為（4.8±1.4）cm，其中包塊直徑＜4.0 cm者48例，＞5.0 cm者12例。

1.2 診斷標準

本組患者診斷根據臨床表現、停經史及下腹墜脹、疼痛、陰道不規則流血（少于月經量）史，B超檢查提示宮腔內無妊娠囊，附件區有包塊，血、尿絨毛膜促性腺激素試驗陽性即可確診[3]。用藥適應證：①B型超聲未見胚胎原始血管搏動，妊娠囊尚未流產或破裂者；②已流產或破裂，但患者一般情況尚好，血壓、脈搏穩定，無明顯活動性內出血者；③肝腎功能正常，白細胞計數＞3.6×109/L，血小板計數＞100×109/L；④無MTX禁忌癥。治療前將可能發生的并發癥及可能進行剖腹探查等情況告知患者和家屬，簽字同意后實施治療。

1.3 用藥方法

所有滿足條件的患者給予米非司酮100 mg口服（空腹），2次/d，共3 d，總量600 mg，同時給予甲氨蝶呤20 mg肌肉注射，1次/d，3 d為1個療程。用藥期間嚴密監護，并注意患者的病情變化及藥物毒副作用，專人記錄患者自覺癥狀和一般情況。

1.4 用藥后隨訪

①用藥后2周內每隔3 d復查血β-hCG及B型超聲；②血β-HCG呈下降趨勢并3次陰性，癥狀緩解或消失，包塊縮小為有效。若用藥后第7日β-hCG下降＞15%～≤25%、B型超聲檢查無變化，可考慮再次用藥（方案同前）。治愈標準：①血β-hCG降至正常；②B超提示包塊縮小或穩定；③腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止。符合上述3項標準者為治愈。治療失敗：①病情無改善，甚至發生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀、內出血而急診手術者；②血β-hCG持續不下降，包塊不縮小或增大者。上述兩項標準中出現一項者為失敗。

2 結果

2.1 結果

83例接受治療的患者中（全部為住院患者），73例成功，成功率87.95%，其中包括12例重復用藥。10例失敗病例，均經剖腹探查證實，輸卵管妊娠流產8例，輸卵管妊娠破裂2例。失敗病例中除1例用藥后1周，B超示包塊增大，2例不能堅持藥物治療，1例因要求行輸卵管結扎術，改行手術治療外，其余病例均因出現明顯腹痛或血壓下降而行剖腹探查。分析成功病例與失敗病例的某些相關因素，發現失敗組中血β-hCG水平高，用藥后血β-hCG水平下降慢，但用藥前包塊大小，與成功組差異無顯著性。

用藥后1周癥狀消失47例（56.6%），2周內血β-hCG降至正常59例（71.1%），4周內血β-HCG降至正常73例（87.95%），2周內B超提示包塊縮小55例（66.3%），包塊消失需（37.5±15.5）d，（最長達59 d）。隨訪6個月，29例要求生育者，23例行輸卵管通暢試驗，19例（82.6%）通暢。絕大多數患者（79.6%）在1個月左右恢復月經，前3個月月經量較平時增多，周期基本正常。

2.2 不良反應

用藥后1周復查血常規和肝腎功能，5例白細胞降至＜3.5×109/L，未經處理5～7 d后正常。3例出現肝功能異常，血清轉氨酶升高，經保肝治療1周后正常。腹痛加重或伴肛門墜脹者10例，除2例伴有明顯內出血，3例患者和家屬要求手術外，其余均未特殊處理，3～4 d后癥狀緩解或消失。23例用藥后3～7 d出現消化系統癥狀，包括厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，未處理2～3 d后消失。

3 討論

受精卵在子宮腔外著床稱為異位妊娠，卵子在輸卵管壺腹部受精，受精卵因某些原因在輸卵管被阻，而在輸卵管的某一部位著床發育，則發生輸卵管妊娠。輸卵管妊娠為異位妊娠中最常見類型。高危因素包括輸卵管手術、絕育術、異位妊娠史、IUD應用、輸卵管異常等；中危因素包括不孕史、生殖道感染、多個性伴侶等；低危因素包括盆腔腹部手術史、吸煙、陰道沖洗、早年性交等[3]。輸卵管管腔狹小，管壁薄且缺乏粘膜下組織，常發生輸卵管妊娠流產、輸卵管妊娠破裂、子宮后血腫等。

由于血β-HCG水平測定、B超顯像及腹腔鏡的廣泛應用，使輸卵管妊娠早期診斷得以完成，使得藥物保守治療成為可能。米非司酮為新型的抗孕激素藥物，無孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，對子宮內膜孕酮受體的親和力比黃體酮強5倍，對受孕動物各期妊娠均有引產效應，且在有效劑量下對皮質醇水平無明顯影響[4]。米非司酮同時也可以作用于下丘腦和垂體，致使LH水平下降，從而觸發卵巢黃體溶解，減輕妊娠反應及加速流產后子宮的愈合。單用米非司酮近年報道較多，但只是對病灶小，β-hCG水平低，發病時間較早的病例，遠不能滿足臨床需要。甲氨蝶呤是一種滋養細胞高度敏感的化療藥物，抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋養細胞死亡。MTX用于輸卵管妊娠的藥物保守治療已被一致公認，但有一定副作用，如胃腸道反應、皮疹、口腔潰瘍、白細胞下降等。如何使用合適的劑量，提高成功率，降低副作用，是臨床研究的一個重點。本組資料采用米非司酮聯合甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠，起效快，一般在用藥后1～2周血β-hCG水平下降，最快者4 d即下降，血β-hC G水平完全降至正常平均在20 d左右。成功率為87.8%，且無明顯副反應。本研究中有12例患者在4～7 d內接受了重復用藥，究其原因可能與我們觀察等待的時間不夠有關。因為從整體資料來看，仍有部分患者血β-hCG水平在4～7 d內有上升的可能，而超過7 d血β-hCG水平上升的可能小，僅有1例。因此，為避免不必要的重復用藥，我們建議重復用藥的時間間隔定為7 d比較合理，而且也可作為用藥后復查β-hCG水平的時間間隔。

本組資料中有明顯腹痛者10例，肛門墜脹者12例，B超提示腹腔內出血＞100 mL者28例，均在嚴密觀察下，給兩種藥物聯合治療成功。此外，也未排除異位包塊直徑＞5.0 cm的病例。因此，我們認為在嚴密監護條件下，對某些過去認為不適宜藥物治療的輸卵管妊娠，也可以采用米非司酮聯合甲氨蝶呤治療。通過對本研究中失敗病例的分析發現，用藥后出現劇烈腹痛，尤其是用藥前血β-hCG水平高的病例，應警惕輸卵管妊娠破裂或流產致明顯腹腔內出血的可能，可作為剖腹探查的指征。但應與用藥后出現的刺激癥狀，或胚胎死亡妊娠產物與輸卵管壁分離和排出而產生的癥狀相鑒別。后者以墜脹為主，未經處理3～5天可自然消失。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：105.

[2] 連利娟.早期異位妊娠的診斷和治療[J].中華婦產科雜志，1995，30：245.

[3] 郭小玲.輸卵管妊娠的保守治療方式探討[J].當代醫學，2010，23（21）：124-125.

[4] 羅靜，曾定元.輸卵管妊娠藥物保守治療后生殖能力的臨床研究[J].廣西醫學，2010，13（6）：247-248.