李東垣清暑益氣湯臨證舉隅

李春穎，高俊虹，逯 波

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)院，北京 100035;2.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700;3.中國中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700)

李東垣清暑益氣湯出自李東垣《脾胃論》，是由人參、黃芪、當(dāng)歸、蒼術(shù)、白術(shù)、甘草、升麻、葛根、澤瀉、麥冬、五味子、青皮、陳皮、黃柏、神曲等藥物組成，具有益氣生津、健脾利濕之功能。李氏認(rèn)為，本湯證多由飲食勞倦、損傷脾胃、脾胃元?dú)庀忍摗⒊颂焓疃鳎室郧逶镏畡┻_(dá)到濕熱去則脾運(yùn)健、津液復(fù)的目的。另有一王氏清暑益氣湯，乃王孟英所著，自《溫?zé)峤?jīng)緯》盛行于世后，醫(yī)者多習(xí)用此湯劑，李東垣之方常被忽視;且中醫(yī)院校現(xiàn)行方劑教材中亦重點(diǎn)講述后者，故而很多年輕醫(yī)者只知王氏不知李氏。筆者在臨床實(shí)踐中每以李東垣清暑益氣湯收獲奇效，且其應(yīng)用不拘于常法，旨在謹(jǐn)守病機(jī)、靈活變通，今擷數(shù)則于下，以資借鑒。

1 眩暈

病案1:張某，女，57歲，高血壓病多年，于某西醫(yī)院住院治療，2003年8月27日姜師應(yīng)邀會(huì)診。患者頭暈、心悸、耳鳴、乏力，頭暈時(shí)閉目稍舒，口干喜飲，不思飲食，小便頻，大便略干，舌淡紅苔黃略燥，脈弦細(xì)。辨證為氣虛肝旺、濕濁蘊(yùn)熱，以李東垣清暑益氣湯加減治療:黃芪9g，當(dāng)歸6g，黨參9g，麥冬10g，五味子6g，蒼白術(shù)各9g，青陳皮各 9g，黃柏10g，知母 10g，豬茯苓各 15g，栝樓 20g，天麻 12g，旋覆花 10g，廣郁金 10g，澤瀉 10g，葛根 15g，枳殼 12g，7付。藥進(jìn)4付即暈減力增，再診時(shí)隨證加減，病情基本穩(wěn)定。

患者氣虛之體感受暑濕，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，引發(fā)肝陽而致暈，治以補(bǔ)氣、清化濕熱，治療此證時(shí)強(qiáng)調(diào)注意補(bǔ)氣與清化濕熱的關(guān)系，過于補(bǔ)氣則助熱，過于清化則伐氣，關(guān)鍵在于協(xié)調(diào)二者之間的平衡，掌握藥量，尤其參芪2味量不宜多。方中以芪歸生脈補(bǔ)氣養(yǎng)血;蒼白術(shù)、青陳皮、知母、黃柏行氣清熱燥濕;茯苓澤瀉滲濕;栝樓、郁金、旋覆花、枳殼寬胸理氣，宣暢中焦氣機(jī)，氣化濕行;天麻、葛根平肝潛陽。諸藥謹(jǐn)守“氣虛濕熱”病機(jī)，全面出擊，圍剿邪氣，不治暈而暈自除。

2 泄瀉

病案2:仲某，男，35歲，2004年10月15日初診。該患每于長夏季節(jié)溏泄不爽，苦不堪言，現(xiàn)已逾十余載。自訴逢夏秋之交、天氣漸涼時(shí)大便次數(shù)即增多，每日3～4次以上，質(zhì)稀不成形，倦怠懶言，精神不振，不思飲食，性欲低下，天稍熱則大汗不止。舌質(zhì)淡紅苔白微膩、脈細(xì)，辨證為脾胃氣虛，夾有濕熱。宗李東垣清暑益氣法培元益氣、清暑化濕。處方如下:炙黃芪6g，當(dāng)歸6g，蒼白術(shù)各10g，豬茯苓各15g，黃柏 10g，澤瀉 10g，黨參 9g，麥冬 10g，五味子6g，神曲 10g，青陳皮各 6g，赤白芍各 10g，山萸肉9g，仙鶴草 30g，功勞葉 15g，葛根 10g，益智仁 9g，枸杞子 10g，14 付。

2004年10月30日復(fù)診，溏泄癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，大便每日1～2次，基本成形，倦怠納呆等癥亦改善，但心煩、寐差，于上方加炒山梔10g、炒棗仁15g清心除煩安神。此后隨訪病情穩(wěn)定，已無所苦。

長夏是濕令盛行季節(jié)，天暑下迫，地濕上騰，人所感受之邪，暑濕每多兼夾，故葉天士《幼科要略》有“暑必兼濕”之語。濕為陰邪，若暑濕兼感，則病機(jī)復(fù)雜，并非一派陽熱之象矣。并且夏日人身之陽，以汗而外泄，人身之陰，以熱而內(nèi)耗，陰陽兩有不足，不如冬令之封藏固密，故可見虛象。該患脾胃之氣本不足，復(fù)感受長夏暑濕之邪致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故成氣虛濕熱證。李東垣之清暑益氣湯正為勞逸失節(jié)、脾胃氣虛之人感受暑濕之邪、耗氣傷津而設(shè)。本方以參芪術(shù)歸補(bǔ)脾胃、益氣血，合生脈散養(yǎng)陰生津?yàn)榛A(chǔ)，再加蒼術(shù)、青陳皮、神曲，以燥中焦之濕;黃柏、澤瀉、豬茯苓，瀉下泉之火;葛根升發(fā)脾胃之清陽;仙鶴草、功勞葉補(bǔ)氣而不上火;益智、枸杞暖腎生精，共奏培元益氣、清暑化濕之功。藥味雖廣而立意周密，遂能數(shù)劑起效。

3 胸痹

病案3:高某，女，67歲，2004年12月21日就診。患者冠心病史多年，胸悶胸痛時(shí)作，動(dòng)則心悸，胸膈煩熱，口呼熱氣，渴喜涼飲，舌淡而無味，納差，大便量少不暢，小便色黃頻少，舌體胖大質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦細(xì)數(shù)。辨證為氣陰虛而濕熱蘊(yùn)，治以扶正化濕清熱。處方如下:柴胡10g，黃芩10g，黨參10g，麥冬 10g，五味子 6g，黃芪 9g，當(dāng)歸 6g，蒼白術(shù)各 9g，青陳皮各6g，生石膏30g，葛根9g，生石決明30g，炒山梔10g，豆豉 9g，知貝母各 10g，藿佩各 10g，炒杏仁9g，黃連 9g，吳萸 6g，澤瀉 15g，12 付。

12月3日復(fù)診:諸癥程度均減輕，胸悶心悸明顯好轉(zhuǎn)，納食有改善。守方再進(jìn)，適當(dāng)加減，共服30余劑，其病情漸趨于穩(wěn)定。

盛夏多暑邪，表現(xiàn)有中寒;隆冬多寒邪，表現(xiàn)有暑熱。清暑益氣湯的應(yīng)用不拘于季節(jié)，非夏暑之日專用;亦不拘于暑濕一病，凡辨證為氣虛濕熱者均可加減應(yīng)用。該患者胸痹多年，氣陰已虛，心脈無力;病久郁熱滋生，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。熱蘊(yùn)于中焦，彌漫于三焦，心脈痹阻，而生禍端。處方中攻補(bǔ)兼施，扶正以生脈散益肺氣、補(bǔ)血湯補(bǔ)心血，蓋肺主氣，肺氣旺則周身之氣皆旺;心主血，心血足則血脈充正氣復(fù)。祛邪以蒼白術(shù)、青陳皮辛香燥濕;藿佩芳香化濕，澤瀉苦燥滲濕;以石膏、知母清氣分熱;柴胡、黃芩疏利三焦，并佐杏仁宣利上焦肺氣，氣化則濕亦化;山梔、豆豉清心除煩;黃連、吳萸辛開苦降，溝通上下。諸藥配伍，補(bǔ)氣血、祛濕熱，謹(jǐn)守病機(jī)，環(huán)環(huán)相扣，效果立竿見影。

由上述病案可看出，李東垣清暑益氣湯的應(yīng)用范圍廣泛，不拘于夏月、冬日，亦不拘于陰暑一病，凡病機(jī)屬“氣虛濕熱”者俱可用之，隨證加減，變化無窮。