醫(yī)院加強醫(yī)保管理的實踐與體會

文/株洲市中心醫(yī)院醫(yī)保科 陳艷輝

在我國公共政策當中，醫(yī)療保險是重要的組成部分，它直接關系到國計民生和人們?nèi)罕姷纳钏健ｋS著現(xiàn)代社會經(jīng)濟的日益提高，政府提出了“病有所醫(yī)”的社會發(fā)展目標，作為社會保障體系中的重要組成部分，醫(yī)保也引起了人們的廣泛關注，上到國務院下到各個地區(qū)的醫(yī)院機構都出臺新的發(fā)展政策，使醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨著巨大壓力，加強醫(yī)院醫(yī)療保險的管理就顯得非常重要。

一、做好宣傳教育工作，構建和諧醫(yī)患關系

（一）以宣傳國家政策為基礎，增強社會保障水平

要想對醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方的關系進行正確認識與處理，就必須加強醫(yī)療保險的政策宣傳，這也是實現(xiàn)三者互相理解與支持的不可或缺的媒介。在醫(yī)院管理當中，營造一個良好的醫(yī)保政策宣傳環(huán)境是非常重要的，因此醫(yī)院要想盡一切辦法加強醫(yī)保的政策宣傳，以方便群眾及時了解醫(yī)保政策。醫(yī)保是國家通過立法來對全民整體醫(yī)療服務水平進行不斷提高的重要組成部分，醫(yī)院要讓患者公平享受到這些政策的優(yōu)越性，需要全體醫(yī)務人員從政治的角度充分做好醫(yī)保管理工作。

（二）以增加咨詢服務為要求，促進醫(yī)患和諧

醫(yī)保科要做好科室和參保人員之間的咨詢以及協(xié)調工作，并開設醫(yī)保政策咨詢臺，方便參保患者對醫(yī)保政策及時掌握。要加強患者的服務工作，熱心解答每一位患者的問題，從根本上增強醫(yī)務人員與患者對醫(yī)保知識的理解，促進醫(yī)患關系達到和諧化。

（三）以病人滿意度為評價標準，切實改進醫(yī)保服務工作

患者是醫(yī)院的服務對象，理應得到患者的客觀和有效的評價。基于此，醫(yī)保科要不定期深入到醫(yī)院病室對醫(yī)保服務工作的滿意度進行了解。設立舉報投訴信箱、舉報電話、向出院病人發(fā)放跟蹤調查表以及住院病人滿意測評表等，及時收集患者對醫(yī)保服務方面的意見和建議，并對意見和建議作出整改和有效落實，以此從根本上改進醫(yī)保的服務工作。

二、健全規(guī)章制度，實施以人為本的服務理念

在我國構建和諧社會當中，醫(yī)保事業(yè)是重要基礎，醫(yī)院在抓基礎管理上要做到患者身份審核、住院費用監(jiān)督以及出院結算準確等三個“關口”。要實時監(jiān)控參保患者的就醫(yī)過程，對參保患者的咨詢、掛號以及住院登記等進行完善，并由專門人對其負責的就醫(yī)通道。要對管理目標予以明確，積極設立責任分工制，規(guī)范診療過程，落實核心制度。要在醫(yī)療質量管理當中融入醫(yī)保管理，對各級人員的工作職責和流程進行健全，盡量做到層層落實，確保事事有人管和人人有事干。要在醫(yī)院績效考核標準當中納入醫(yī)保管理，通過對自身的檢查和糾正，來提高醫(yī)院管理水平。

三、醫(yī)保機構與醫(yī)院要協(xié)調配合，為患者提供優(yōu)質服務

一般來說，醫(yī)保管理機構與醫(yī)院在支和取當中的地位不同，然而這兩者的目標是統(tǒng)一的，都是為參保人員服務，醫(yī)保管理機構的服務要通過醫(yī)院來實現(xiàn)，而醫(yī)院的服務要通過醫(yī)保管理機構的指導與協(xié)助，其最終目的都是患者的健康著想。因此，兩者只有協(xié)調配合以及相互理解，才能為患者提供優(yōu)質服務。

（一）注重創(chuàng)設日常溝通機制

醫(yī)院醫(yī)保科要積極參加醫(yī)保管理機構組織的醫(yī)保知識講課，對好的醫(yī)院在醫(yī)保管理上的方法進行學習。與此同時，要與各個醫(yī)保中心保持緊密聯(lián)系，及時了解醫(yī)保政策，不定期邀請醫(yī)保管理結構的領導來醫(yī)院講解醫(yī)保政策知識，在對醫(yī)保政策進行充分理解以及掌握的基礎上，從醫(yī)院自身的實際出發(fā)，積極制定對醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方面利益相符合的管理辦法，保證醫(yī)保基金的合理運行。要經(jīng)常把醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的意見向醫(yī)保管理機構反饋，盡可能讓醫(yī)保管理機構對醫(yī)院在醫(yī)保上所作出的努力進行了解，并取得醫(yī)保管理機構的支持。

（二）善于運用信息化管理系統(tǒng)

要想確保醫(yī)保基金的有效使用，監(jiān)督檢查是主要手段，隨著現(xiàn)代社會數(shù)字化水平、信息資源網(wǎng)絡化水平、辦公系統(tǒng)無紙化水平等的不斷提高，醫(yī)院要善于運用網(wǎng)絡系統(tǒng)的優(yōu)勢，通過綜合查詢系統(tǒng)對患者在醫(yī)院的病程記錄隨時審查，對報告結果進行檢驗與檢查，這就為醫(yī)保患者監(jiān)督管理提供了直接依據(jù)，以此對各項檢查費用、治療費用以及用藥費用的情況形成動態(tài)監(jiān)督，這樣不僅減少了人工抽查病歷的工作量，也大大提高了工作效率。通過網(wǎng)絡系統(tǒng)實時記錄，定期或不定期對科室醫(yī)保情況進行匯總和分析，并將結果通過網(wǎng)絡及時與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系和溝通，這樣可以對科室的參保患者管理情況主動掌握。

（三）認真執(zhí)行醫(yī)療保險目錄

當前，醫(yī)保管理機構對醫(yī)院的基本要求就是因病施治、合理檢查、治療與用藥。這就要求醫(yī)院要努力提高臨床診治的技術以及科技創(chuàng)新的能力，對院前檢查和院前評估水平要完善與提高，為參保患者提供安全和方便的醫(yī)療服務。要對國家基本藥物制度認真執(zhí)行，避免抗生素濫用的情況發(fā)生，在使用藥物上要依照“安全、有效以及符合診斷要求”的藥為主；摒棄那些巧立名目亂收取費用的情況，對人均費用的分配要控制，努力實現(xiàn)醫(yī)院、患者和醫(yī)保共贏的局面。

四、結語

在新形勢下，科學技術不斷提升，醫(yī)保制度日益深化，要想適應現(xiàn)代社會的發(fā)展潮流，醫(yī)院醫(yī)保管理工作就必須進行改革與提升，積極從我國的國情出發(fā)，探尋出一套既能讓醫(yī)療費用合理節(jié)約，又能讓參保患者滿意的管理模式，這也是將來醫(yī)保管理機構、醫(yī)院醫(yī)保管理的共同發(fā)展方向。

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