經(jīng)后路同一切口側(cè)前方病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核

王亞平，王新春，熊才亮，沈成華，顧鵬先，舒向陽

（貴州省黔東南州人民醫(yī)院骨二科，貴州凱里 556000）

近年來國(guó)內(nèi)人群結(jié)核感染率較高，活動(dòng)性肺結(jié)核大約500萬例，骨關(guān)節(jié)結(jié)核20萬～30萬例，其中脊柱結(jié)核約占15%［1］，胸椎脊柱結(jié)核，因椎管的緩沖間隙小，容易導(dǎo)致高位截癱等不良后果，同時(shí)，胸椎周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前方有大血管、肺臟及胸骨，周圍有肋骨、肩胛骨，解剖復(fù)雜、顯露困難，治療相當(dāng)棘手。文獻(xiàn)報(bào)道多以前路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)為主，不能很好地矯正后凸畸形，前路手術(shù)雖病灶清除范圍廣但創(chuàng)傷大，常見并發(fā)癥有術(shù)后固定釘易松動(dòng)，植骨塊移位壓迫脊髓，臥床時(shí)間長(zhǎng)等［2－3］。近年又有作者應(yīng)用前路病灶清除加后路內(nèi)固定術(shù)，但前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中需變換體位，增加損傷與感染的機(jī)會(huì)，增加了手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用。自2006年2月以來，本院對(duì)9例胸椎結(jié)核采取經(jīng)后路同一切口側(cè)前方病灶清除植骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男6例，女3例；年齡22～62歲，平均37歲，病程5個(gè)月至3年，平均1.2年。主要臨床表現(xiàn)為胸背部疼痛、脊柱后凸畸形，雙下肢疼痛、麻木。3例伴慢性發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。患者均經(jīng)X線片、CT或MRI檢查確診為胸椎結(jié)核，影像學(xué)表現(xiàn)為椎體破壞、塌陷，椎間隙變窄，椎旁膿腫形成，雙側(cè)4例，單側(cè)5例；脊柱后凸畸形及脊髓受壓。患者累及節(jié)段為T5～T12，2個(gè)椎體受累6例，3個(gè)椎體受累3例。術(shù)前脊柱Cobb角為24°～52°，平均34.5°。8例有神經(jīng)功能損害的患者脊髓損傷按Frankel分級(jí)：B級(jí)2例，C級(jí)3例，D級(jí)2例，E級(jí)1例。入院時(shí)紅細(xì)胞沉降率為18～114 mm／h，平均74mm／h。4例胸腔有少量積液并伴有不同程度的胸膜增厚，患者均行常規(guī)痰涂片、胸部X線檢查除外活動(dòng)性肺結(jié)核。術(shù)前正規(guī)抗結(jié)核治療3周（異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇）。

1.2 方法 全麻，取側(cè)俯臥位，（即俯臥位，病灶較重側(cè)抬高30°～45°）以病椎為中心作弧形切口，弧形頂正對(duì)病椎約7～8 cm。顯露雙側(cè)椎板、橫突及部分肋骨，切口上下兩端超過所顯露病椎上下各2個(gè)椎體。首先在病椎上下正常胸椎置入椎弓根釘。先將病灶破壞相對(duì)較輕的一側(cè)用臨時(shí)固定棒固定好，然后進(jìn)行病椎的病灶清除。首先將病椎的橫突切除，剪斷相對(duì)應(yīng)肋骨，取出肋骨小頭，即可找到結(jié)核病灶，徹底清除病灶包括殘存的椎間盤。硬化骨及對(duì)側(cè)的肉芽及死骨。采用弧形切口，牽開胸膜后，可良好顯露側(cè)前方椎體椎管并徹底減壓，為使病灶清除相對(duì)徹底，術(shù)中使用導(dǎo)尿管伸入膿腔用5%雙氧水及生理鹽水進(jìn)行加壓沖洗，并用負(fù)壓抽吸。待病灶清除干凈、椎管減壓徹底后。修整好病椎上下對(duì)應(yīng)骨面，撐開臨時(shí)固定棒，將適當(dāng)長(zhǎng)度的自體髂骨嵌入缺損區(qū)進(jìn)行植骨融合。如一側(cè)難以完全清除病灶，對(duì)側(cè)有較大膿腫與術(shù)側(cè)不通，可變換臨時(shí)內(nèi)固定棒后單純拔除對(duì)側(cè)肋骨小頭排膿處理。手術(shù)時(shí)間為185～230 min。平均212min；術(shù)中出血750～1800mL，平均1100mL，局部用鏈霉素1.0g，異煙肼0.3g。放置引流，關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

術(shù)后2周，所有患者血沉均有下降。每月復(fù)查1次血常規(guī)、肝功能、血沉及C反應(yīng)蛋白，每3～4個(gè)月復(fù)查1次X線片及CT，并測(cè)量后凸角度數(shù)。9例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間為4～39個(gè)月，平均26個(gè)月。術(shù)后傷口全部I期愈合，無竇道形成，血沉降至25mm／h以下，患者疼痛消失，恢復(fù)正常生活和工作 ，植骨融合時(shí)間為4～6個(gè)月。8例神經(jīng)功能損害的患者末次隨訪時(shí)Frankel分級(jí)為：B級(jí)1例，C級(jí)2例，D級(jí)2例，E級(jí)3例。后凸Cobb角為7°～25°，畸形平均矯正21.5°，無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、脫出等并發(fā)癥。胸椎結(jié)核經(jīng)后路同一切口側(cè)前方病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)過程見圖1～3，術(shù)前CT示T11～12骨質(zhì)破壞，見圖1，CT橫截面示結(jié)核病灶已侵犯椎管，見圖2，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片，矯形角度無丟失，脊柱已融合，見圖3。

圖1 術(shù)前CT示T11～12骨質(zhì)破壞

圖2 CT橫截面示結(jié)核病灶已侵犯椎管

圖3 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片

3 討 論

脊柱結(jié)核病灶清除手術(shù)創(chuàng)傷較大，如經(jīng)胸手術(shù)，術(shù)中要求單肺通氣，對(duì)于肺功能差、胸膜粘連的患者，前路開胸手術(shù)視為禁忌［4］。同時(shí)前路對(duì)肺的刺激大，術(shù)后易并發(fā)肺不張、肺部感染、胸腔積液，由于有內(nèi)置物存在，滲血及滲液難以吸收，影響愈合。現(xiàn)在Ⅰ期手術(shù)治療脊柱結(jié)核的方法已漸被認(rèn)同［5－6］。并在臨床上取得了很好的成效。解決了以往分期手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用大，且術(shù)后植骨塊滑脫，矯形丟失，融合率低及神經(jīng)功能障礙加重等問題。長(zhǎng)期以來，很多學(xué)者認(rèn)為：結(jié)核主要侵犯的是脊柱的前柱和中柱，因此手術(shù)以前路病灶清除、穩(wěn)定性重建為主，后方入路舍近求遠(yuǎn)，空間有限，清除病灶不徹底［7－8］。通過本組9例手術(shù)體會(huì)，作者認(rèn)為采用大弧形切口的改良是可行的。本組病例術(shù)中未更換體位，從肋橫突切口入路手術(shù)視野好.創(chuàng)傷小，牽開胸膜后徹底清除病灶和行椎管探查，重建植骨，手術(shù)時(shí)間大大縮短。該術(shù)式在治療胸段脊柱結(jié)核方面有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)：（1）能夠在一個(gè)切口內(nèi)同時(shí)完成病灶清除、脊柱矯形、椎管減壓、植骨重建脊柱和后路內(nèi)固定，可以使病變節(jié)段獲得即刻穩(wěn)定，還可以糾正后凸畸形，符合脊柱的生物力學(xué)要求。（2）手術(shù)對(duì)肺功能的干擾相對(duì)較小，創(chuàng)傷小，術(shù)后肺不張、肺部感染、積液等并發(fā)癥少，恢復(fù)快。（3）內(nèi)固定與病灶相對(duì)隔離，可以減小因?yàn)楦腥緦?dǎo)致內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。（4）術(shù)中對(duì)側(cè)前方椎體顯露好，可以靈活根據(jù)畸形程度進(jìn)行矯形，手術(shù)時(shí)間短。（5）醫(yī)療費(fèi)用減少。

手術(shù)需注意幾點(diǎn)：術(shù)前要仔細(xì)觀察X線片、CT片的后凸角的大小，以確定頭尾的f角及e角［9］。保護(hù)關(guān)節(jié)突、棘突及椎板，增加后柱穩(wěn)定性，對(duì)于椎體結(jié)核累計(jì)2個(gè)節(jié)段以上，可依據(jù)椎弓根破壞程度采用短螺釘固定，可以有效維持因前方植骨塊過長(zhǎng)引起移位，降低內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)，防止內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂的發(fā)生，防止矯形的丟失。對(duì)截癱呈進(jìn)行加重者，由于病變往往呈活動(dòng)期，膿液較多，如不經(jīng)手術(shù)清除病灶，血沉很難下降，無需一定要等抗結(jié)核治療2～4周才手術(shù)。

本組手術(shù)節(jié)段主要是T5以下，上胸椎置釘風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)中需采用誘發(fā)電位或皮層感應(yīng)電位術(shù)中監(jiān)測(cè)，本組因條件受限未予采用。脊柱結(jié)核內(nèi)固定雖然顯著提高了手術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性，但同時(shí)犧牲了脊柱的節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能，將不同程度地導(dǎo)致鄰近節(jié)段的退變，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不可盲目擴(kuò)大內(nèi)固定應(yīng)用范圍和固定節(jié)段［10－11］。針對(duì)患者作綜合評(píng)估，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法，將并發(fā)癥降至最低 。

［1］賈連順.脊柱結(jié)核外科治療的幾個(gè)問題［J］.中華骨科雜志，2007，27（9）：641－642.

［2］陳宣維，林建華，陳雷，等.一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25（10）：1172－1175.

［3］李誠(chéng)，何大為，胡文，等.一期改良后路經(jīng)單側(cè)椎弓根入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療胸椎結(jié)核［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25（11）：1294－1297.

［4］Erturer E，Tezer M，Aydogan M，et al.The results of simultaneous posterior－anterior－posterior surgery in multilevel tuberculosis spondylitis associated with severe kyphosis［J］.Eur Spine J，2010，19（12）：2209－2215.

［5］金大地.化療和外科干預(yù)并重，進(jìn)一步提高脊柱結(jié)核治療水平［J］.中華骨科雜志，2005，25（2）：4－6.

［6］金大地，陳建庭，張浩，等.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核［J］.中華外科雜志，2000，38（12）：900－902.

［7］Crocker M，James G，Ibrahim A，et al.Posterior approach vertebrectomy in the thoracolumbar spine with expandable cage Reconstruction：indications and techniques based on eight cases［J］.Br J Neurosurg，2008，22（2）：235－240.

［8］Moon MS，Moon YW，Moon JL，et al.Conservative treatment of tuberculosis of the lumbar and lumbosacral spine［J］.Clin Orthop Relat Res，2002（398）：40－49.

［9］胡有谷.應(yīng)防范椎弓根螺釘置入錯(cuò)誤［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2007，17（8）：565－566.

［10］張宏其，郭虎兵，陳筱.等 單純一期后路病灶清除椎體間植骨融合內(nèi)固定治療胸椎結(jié)核的臨床研究［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（1）：34－40.

［11］許建中.對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)指征和手術(shù)方式的再認(rèn)識(shí)［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2006，16（12）：889－890.