床旁盲插空腸營養管在重癥監護病房患者中的應用研究

陳建軍，姚 潔，何 磊，陳蘭平，鄧義軍

（江蘇省鹽城市第一人民醫院ICU 224000）

營養支持在重癥醫學科是一項不可缺少的治療措施，是關系到患者預后和康復的關鍵措施之一［1］。腸內營養在支持效果、花費、安全性方面均優于腸外營養，所以腸內營養近年來受到臨床醫生重視［2］。但由于在ICU患者均存在不同程度的腸道功能障礙，胃管進食時容易出現返流、誤吸，引起肺部感染［3－4］，同時ICU患者病情危重，胃鏡置管及介入置管有一定的風險，患者有一定的痛苦，對于患者來說花費更多，不利于腸內營養支持的實施與效果，空腸管鼻飼可避免營養液返流或誤吸［5－6］。本文研究2012年4月至2013年4月使用盲插法置入空腸營養管治療患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月至2013年4月本科需行腸內營養支持者60例，其中男35例，女25例，年齡25～91歲，平均55歲；重度顱腦創傷20例，腦卒中患者10例，高位截癱患者10例，急性重癥胰腺炎10例，重度燒傷7例，腦卒中吞咽障礙導致吸入性肺炎3例。排除標準包括：（1）遠端腸道梗阻或穿孔者；（2）對甲氧氯普胺（胃復安）有禁忌者；（3）年齡小于16歲者。每例患者由同一操作者實施。

1.2 方法

1.2.1 材料準備 10mg胃復安、50mL注射器、紗布、紙巾、彎盤、橡皮手套、聽診器、膠布。

1.2.2 術前準備 參考美國庫派“10－10－10置管流程”［7］，導管為美國CORPAK公司CORFLO－Ultra 10FR或12FR胃腸營養管，首先在置管前10min給患者靜脈推注10mg胃復安，患者體位保持床頭抬高30°～45°斜臥位。置管前先測量管道長度以確保導管尖端的長度足夠到達胃區（方法：把出口端安置在鼻尖處，延長管道至耳垂，再到劍突處），在導管上標記出此長度的位置，使用導管上的厘米標志來協助插管和檢查移動情況。

1.2.3 置管過程 首先浸泡導管尖端以激活尖端水活性潤滑劑，清潔患者一側鼻腔，將導管緩慢插入體內，觀察導管在體內的長度，到達預測量長度時，往管道內打氣聽氣過水聲或嘗試抽取胃液。經導絲端口向導管內打水或打氣看是否順暢。確定導管在胃里以后，即可以將導管每次2cm速度緩慢向前置入。管道尖端遇到阻力能自行轉彎，置入過程有3處阻力：在胃大彎處可感覺到阻力，幽門處可再次感覺到阻力，大約再進20cm后到達屈氏韌帶再次感覺到阻力。插管完畢可測小腸液PH值驗證或拍床邊腹部平片。

2 結 果

2.1 治療結果 所有患者均成功置入空腸營養管，技術成功率100%，50例患者營養管過屈氏韌帶20cm，10例無法過屈氏韌帶，后將空腸管多置入胃中15～20cm，后期攝片發現5例患者通過腸蠕動再次進入到空腸內（圖1、2）。操作時間約30min，操作過程中未出現心律失常、誤插、消化道損傷等并發癥。

圖1 外傷性重癥胰腺炎患者盲插空腸管后床邊腹部X線平片

2.2 營養管使用情況 所有營養管均未出現移位，單次使用時間為28～45d，其中3例出現堵塞，予以導絲疏通，后因為再次堵塞無法疏通而更換。使用過程中未出現意外拔管情況，3例腦卒中吞咽功能障礙導致吸入性肺炎，治療后好轉。腦外傷患者營養支持得到保證，后期肺部感染較使用胃管管飼患者輕。高位截癱者腹脹明顯好轉，急性胰腺炎及燒傷患者感染并發癥減少。

圖2 重度顱腦創傷患者盲插空腸管后床邊腹部X線平片

3 討 論

營養支持是重危患者一項不可缺少的治療措施，越來越受到臨床醫生的重視。“腸內營養優于腸外營養，只要腸道有功能就用之”已成為共識［8］。與腸外營養相比，腸內營養者感染并發癥相對少，腸道黏膜及免疫功能的完整性得以保存，費用降低［9］。長期腸外營養支持，可能出現代謝感染的并發癥，而且價格昂貴，腸內營養在支持效果、花費、安全性上優于腸外營養［10］。ICU常用的藥物如鎮靜劑、鎮痛劑、血管活性藥等的應用可引起胃動力降低，導致患者不能耐受經鼻胃管給予腸內營養，進而增加了誤吸風險［11－12］。對于ICU醫生，空腸營養不僅僅是營養支持作用，更是在維持腸道功能，防止腸道菌群移位，預防多器官功能障礙綜合征（MODS）發生起到關鍵作用［13－14］。

經鼻腔盲插空腸營養管方便、簡單、安全、高效。而且不需將患者搬動到胃鏡室及數字減影血管造影（DSA）室，降低患者外出的風險，降低患者痛苦及費用。在置入預測刻度時，如果能抽出液體，其顏色和PH值可以用來判定管道尖端是在胃里還是在腸里或是在呼吸道。胃內抽取物一般大于15mL，胃液的PH值可能會由于使用抑酸劑，H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑而上升。判斷導管是否在位的方法有很多，包括：直接喉鏡的使用、聽氣過水聲及其最響處的位置變化、真空試驗、回抽消化液PH值測定等。盡管上述技術可用于判斷導管位置，但腹部X線平片仍為“金標準”［15］。胃腸營養管的保養：（1）檢查營養管的刻度；（2）使用一個50mL的注射器進行喂養、用藥和沖洗管道；（3）每次均需吸取喂養殘留液；（4）喂養、用藥之前者需要沖洗管道；（5）必須以液體的方式進行喂養；（6）所有的CORPAK胃腸營養管可以讓同一患者重復使用。

綜上所述，盲插空腸營養管操作簡單，成功率高，不但能保證患者營養支持，同時能防止出現的并發癥，維持腸道功能，是ICU患者首選的置管方法。傳統的空腸管置入耗時、需特殊設備和技能、費用高。因此，探尋簡便、成功率高、易推廣的空腸營養管置管技術是重癥醫學極需解決的難題。

［1］Berger MM，Revelly JP，Wasserfallen JB，et al.Impact of a computerized information system on quality of nutritional support in the ICU［J］.Nutrition，2006，22（3）：221－229.

［2］Task Force of A.S.P.E.N，American Dietetic Association Dietitians in Nutrition Support Dietetic Practice Group，Russell M，et al.American Society for Parenteral and Enteral Nutrition（A.S.P.E.N.）and American Dietetic Association（ADA）：standards of practice and standards of professional performance for registered dietitians（generalist，specialty，and advanced）in nutrition support［J］.Nutr Clin Pract，2007，22（5）：558－586.

［3］Kerrie JP，Bagshaw SM，Brindley PG.Best evidence in critical care medicine.Early versus late parenteral nutrition in the adult ICU：feeding the patient or our conscience？［J］.Can J Anaesth，2012，59（5）：494－498.

［4］Zhang Z，Xu X，Ding J，et al.Comparison of postpyloric tube feeding and gastric tube feeding in intensive care unit patients：a meta－analysis［J］.Nutr Clin Pract，2013，28（3）：371－380.

［5］Stayner JL，Bhatnagar A，McGinn AN，et al.Feeding tube placement：errors and complications［J］.Nutr Clin Pract，2012，27（6）：738－748.

［6］Rivera R，Campana J，Hamilton C，et al.Small bowel feeding tube placement using an electromagnetic tube placement device：accuracy of tip location［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2011，35（5）：636－642.

［7］Lee AJ，Eve R，Bennett MJ.Evaluation of a technique for blind placement of post－pyloric feeding tubes in intensive care：application in patients with gastric ileus［J］.Intensive Care Med，2006，32（4）：553－556.

［8］高友山，鄺耀均，劉宇，等.床邊幽門后喂養管置管法用于重癥患者的初步研究［J］.中國危重病急救醫學，2010，22（1）：44－47.

［9］Peter JV，Moran JL，Phillips－Hughes J.A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients［J］.Crit Care Med，2005，33（1）：213－220.

［10］Yi F，Ge L，Zhao J，et al.Meta－analysis：total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis［J］.Intern Med，2012，51（6）：523－530.

［11］Pancorbo－Hidalgo PL，García－Fernandez FP，Ramírez－Pérez C.Complications associated with enteral nutrition by nasogastric tube in an internal medicine unit［J］.J Clin Nurs，2001，10（4）：482－490.

［12］Biyiko?lu I，K?klüS，Filik L，et al.An unusual complication of nasogastric tube［J］.Acta Gastroenterol Belg，2012，75（4）：464－465.

［13］Joly F，Dray X，Corcos O，et al.Tube feeding improves intestinal absorption in short bowel syndrome patients［J］.Gastroenterology，2009，136（3）：824－831.

［14］Ghafouri A，Salehi OA，Keshavarz SA，et al.Evaluation of supporting role of early enteral feeding via tube jejunostomy following resection of upper gastrointestinal tract［J］.Med J Islam Repub Iran，2012，26（1）：7－11.

［15］de Aguilar－Nascimento JE，Kudsk KA.Use of small－bore feeding tubes：successes and failures［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2007，10（3）：291－296.