一點雙向硬膜外阻滯法在剖宮產中的應用

常書文，夏中元

（1.湖北醫藥學院附屬襄陽醫院 441000；2.武漢大學人民醫院 430060）

在很多基層的醫院，一點法硬膜外阻滯仍廣泛地應用于剖宮產。通常選取的穿刺點為腰1～2椎間隙，向硬膜外置管3～4cm，在正常的情況下，通過合理的給藥，可以使麻醉平面上升到胸4或以上，以滿足剖宮產上端麻醉平面的需要。但是，通常會因為骶尾部感覺神經未梢被阻滯，而發生牽拉腹膜和腹腔內操作時，產生產婦所說的陰道牽拉疼痛難受的情況。經過長時間的摸索和改進，本科室改良了傳統的一點法硬膜外穿刺，采用一點穿刺雙向注藥的方法，使骶尾部感覺神經也得到阻滯，減少了傳統方法的弊端，提升硬膜外麻醉下產婦感覺舒適度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集從2010年到2011年入院的產婦64例。使用隨機數字表法將入選產婦分為兩組：改進組和傳統組。3例產婦被排除此項試驗：傳統組兩例產婦因為麻醉平面異常擴散（1例單側阻滯、1例試驗劑量下擴散廣泛）而排除；改進組1例因單側阻滯而排除。出現單側阻滯的產婦行調整硬膜外導管重新給藥而麻醉效果改善可以完成手術［9］，出現異常阻滯的產婦改為全麻完成手術。經本院倫理委員會批準和獲得患者書面知情同意書后，64名擇期剖宮產產婦入選此項研究。按隨機對照和雙盲的實驗原則設計，入選產婦的標準為：年齡22～28歲，孕齡為37～42周，身高160～175cm，體質量70～85kg；無妊娠相關疾病（如高血壓，糖尿病，前置胎盤等）；既往無硬膜外穿刺手術史，無腰椎相關疾病單胎妊娠的初產婦。所有產婦在進入手術室前都嚴格禁止飲水8h，不使用術前鎮靜藥物。改進組和傳統組患者一般情況方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者的一般情況

1.2 方法 所有產婦在進入手術時候，立即開放靜脈通路，輸入膠體溶液（6%羥乙基淀粉）10mL／kg，在20～30min內滴入進行快速擴容［1－5］，剩余累積損失量在快速擴容后勻速輸入，以免麻醉后產婦的血流動力學產生巨大變化及對胎兒產生不良影響［6－7］。連接心電監護，動脈血氧飽和度和無創血壓，記下入室平靜狀態下（T0）的基礎血壓值。所有產婦均取腰1～2椎間隙左側臥位進行硬膜外穿刺，采取穿刺針斜面平行于黃韌帶的方法進針，注入生理鹽水和空氣混合物壓力消失的方法試探硬膜外腔。嚴格限制試探硬膜外腔所用的汽液混合物小于或等于5mL。確認硬膜外腔后，改進組將針尖的斜面轉向尾端，注入5mL 2%的利多卡因，然后將穿刺針的斜面轉向頭端，置入硬膜外導管，留置4cm。傳統組直接將穿刺針斜面轉向頭端，注入5mL 2%的利多卡因后置入硬膜外導管，留置4cm。在硬膜外穿刺操作完成后，兩組產婦均翻身平躺于手術臺上，使子宮左傾避免下腔靜脈受壓而引起仰臥位低血壓綜合征。5 min后用針刺法測試兩組產婦的麻醉平面，未出現麻醉平面或麻醉平面異常的排除本項研究。對于出現正常麻醉平面的產婦，兩組均從硬膜外導管一次性給予0.594%的羅哌卡因10 mL，10min后測試最高感覺阻滯平面，對于未達到最高阻滯平面為阻滯平面（胸4）的產婦，每次加用3mL 0.594%的羅哌卡因，每次測量間隔時間為3min，測量方法為對尖銳物體疼痛感覺消失，至最高阻滯平面為胸4或以上為止。無創血壓每隔1min測量1次，當血壓值低于入室基礎血壓收縮壓值的20%時一次性靜脈給予麻黃堿5mg［8］，必要時重復，記錄每組所使用的麻黃堿的量。當手術開始后，記錄每組產婦術中訴“陰道疼痛或下面疼”的例數并且在醫生清理腹腔操作時記錄每組產婦訴“胸口疼或胃疼”的例數。在手術結束時，請產婦做術中疼痛的視覺模擬評分。0分代表無痛，10分代表極度疼痛。硬膜外穿刺均為具有豐富經驗的麻醉醫師依據實驗規則完成，數據的測量及取得則由另一位指定的麻醉醫師完成。

1.3 統計學處理 使用SPSS17.0軟件進行統計分析，所收集的數據采用中位數（四分位數間距）的形式表達。獨立樣本t檢驗用于連續型數據的比較，分類數據采用χ2檢驗比較，對于不滿足參數檢驗條件的連續性數據，采用相應的非參數檢驗方法。檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

改進組患者于手術中訴“陰道疼痛或下面疼”（即骶尾部感覺神經未被完全阻滯）的例數與傳統組相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。改進組患者于清理腹腔時訴“胸口疼或胃疼”（即牽拉腹膜時的牽涉反應）的例數與傳統組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。改進組患者于手術結束時的視覺模擬評分（VAS）與傳統組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的入室基礎血壓值相比無顯著，術中麻黃堿用量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 骶尾部感覺神經阻滯情況（n）

表3 牽拉腹膜時牽涉疼痛（n）

表4 兩組產婦血流動力學變化及視覺模擬評分值

3 討 論

剖宮產手術不僅需要體表神經阻滯完善，支配子宮體，子宮頸及陰道的感覺神經也需被阻滯，才可以使產婦相對無痛，肌松良好并且牽拉反映輕微或無牽拉反應。子宮頸的運動神經纖維來自骶2～4節段的副交感神經節。子宮頸的感覺神經纖維是經骶2～4段向中傳人。陰部的感覺神經纖維由骶2～4節段向中傳入［10］。傳統的腰1～2椎間隙連硬外穿刺廣泛用于剖宮產手術，但臨床多數病例表明其對子宮頸及陰部的感覺神經阻滯并不完善，引起產婦術中訴“陰道痛或下面痛”。這可能與硬膜外的生理構造及硬膜外置管后藥液的擴散方向有關。硬膜外麻醉為節段性神經阻滯，通常局麻藥自注藥點向兩端擴散僅4～5對脊神經，并不能完全阻滯所有支配子宮的神經，尤其當硬膜外置管后產婦平躺后在推注局部麻醉藥，因為腰3椎體的最高點阻擋，藥液更是難以向骶部擴散，引起支配膀胱子宮反折腹膜的骶神經阻滯不全，引起術中牽拉腹膜時陰部的疼痛。雖然繼續加大藥量可以得到更廣泛的阻滯平面，使部分骶神經得到阻滯，但是也可能會因為平面過高而引起呼吸循環抑制及產后子宮收縮［11］。本文采用一個穿刺點雙向注藥的改良硬膜外給藥方法，可以較好地解決局麻藥向骶尾部擴散的問題，改善術中牽拉腹膜時的陰部疼痛。且因為先向尾部注入的5mL 1%的利多卡因相當于一般的硬膜外實驗劑量，既較為安全也可以出現麻醉平面，是一種可取的方式。

值得注意的是，穿刺針在到達硬膜外腔經反復確認后，旋轉穿刺針斜面朝向時，需要謹慎操作，必要時再次確認是否為硬膜外腔，以免出現旋轉針頭時刺破硬脊膜的情況。本院自實施一點穿刺雙向注藥的方法以來，尚未出現過刺破硬脊膜的并發癥。因此，腰1～2點椎間隙穿刺，雙向注藥的方法用于剖宮產麻醉，可以較好的阻滯骶尾部的感覺神經，效果確切且實施安全，是一種值得推廣的麻醉方法。

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