超聲聯(lián)合鉬靶X線對三陰性乳腺癌的診斷價值＊

陳圓圓，李智賢△，魏晏平，劉軍杰，曾 健，韋康來

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院：1.超聲科；2.胃腸腺體外科；3.病理科，廣西南寧 530021）

三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）指的是雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）均為陰性的乳腺癌［1］。TNBC不僅由于缺乏有效的內分泌和靶向治療，預后差，死亡率高，而且在醫(yī)學影像上缺乏典型征象，容易被誤診為良性病變。早期診斷、早期治療，有助于提高TNBC乳腺癌患者的生存率和生活質量。目前國內對TNBC的影像特征報道相對較少，且多數(shù)都是比較TNBC與非TNBC影像特征的差異。本研究分析TNBC的超聲及鉬靶X線特征，比較兩者在TNBC診斷中的臨床價值，探討兩者聯(lián)合診斷TNBC的準確性，以加強對TNBC影像學診斷的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年2月至2012年7月在本院行手術治療經(jīng)病理證實的TNBC女性患者共47例（其中浸潤性導管癌40例，導管內癌3例、浸潤性乳頭狀腺癌1例，髓樣癌1例、肌上皮癌1例、小細胞性神經(jīng)內分泌癌1例），病灶均為單發(fā)，腫塊大小0.8～5.4cm。所有患者均于術前行乳腺超聲及鉬靶X線檢查，患者年齡30～69歲，平均（46.08±9.53）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

1.2.1.1 超聲檢查 使用GE LOGIQ E9彩色超聲診斷儀，探頭頻率6～15MHz?；颊呷⊙雠P位雙臂上舉，充分暴露雙側乳房，記錄乳腺腫塊的數(shù)目、位置、大小、形態(tài)、邊緣、內部有無微鈣化、后方回聲衰減及與周圍組織關系等，掃查雙側腋窩有無腫大淋巴結；觀察乳腺腫塊和淋巴結的內部及周邊的血供豐富程度。然后啟動彈性成像（ultrasonic elastography，UE）模式獲取腫塊硬度特征，將UE感興趣區(qū)調整為包括病灶及其周圍組織，通常為病灶大小的3～4倍，至少1.5倍的區(qū)域，然后將探頭垂直體表，在病灶表面做微細振動，圖像在壓力水平一致圖標提示下停幀進行彈性成像分析。

1.2.1.2 乳腺鉬靶X線檢查 采用美國GE公司DMR PLUS乳腺X光機，常規(guī)取軸位及內外側斜位攝影。必要時加拍病灶局部加壓放大攝片。投照條件為25～35kV，曝光量自動控制。主要觀察病灶的位置、大小、邊緣輪廓、密度、內部有無鈣化（包括鈣化大小、形態(tài)、數(shù)目和分布等），乳頭乳暈有無皮膚改變，腋窩淋巴結是否腫大等。

1.2.2 圖像分析 借鑒美國放射學會（American college of radiology，ACR）的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI－RADS）［2］，術前對常規(guī)超聲檢查結果進行規(guī)范評分；UE評分采用羅葆明改良5分法［3］，UE評分后對常規(guī)超聲檢查結果進行校正［4］。術前超聲及鉬靶檢查結果做出以下評級：Ⅰ級：陰性，未發(fā)現(xiàn)異常病灶；Ⅱ級：肯定為良性病變；Ⅲ級：可能為良性病變，3～6個月復查；Ⅳ級：可疑惡性，需組織活檢或直接手術；Ⅴ級：高度可疑惡性。評級大于或等于Ⅳ級為符合惡性腫塊（癌）的診斷。超聲與鉬靶X線聯(lián)合診斷時，其中1項檢查大于或等于Ⅳ級時即考慮惡性可能。

1.2.3 ER、PR、HER2結果的判定 病理學檢查和免疫組化測定由病理科醫(yī)生進行。ER和PR為0判定為陰性，＋、＋＋、＋＋＋判定為陽性；HER2為0或＋判定為陰性，＋＋＋判定為陽性，＋＋者再行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢驗HER2基因有無擴增，有擴增者判定為陽性，無擴增者判定為陰性；ER、PR、HER2均陰性則定義為TNBC，其中任何一項陽性則定義為非TNBC［5］。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料以例數(shù)或者百分數(shù)表示。兩種方法診斷符合率的比較采用McNemar檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 TNBC的超聲特征 超聲檢出47例TNBC腫塊，其中形態(tài)表現(xiàn)為不規(guī)則者34例；腫塊邊緣模糊不清者8例，成角或毛刺者15例；腫塊內部呈散在或簇狀分布的微鈣化者18例；腫塊后方回聲衰減者12例；腫塊內部血流分級Ⅱ～Ⅲ者29例；RI≥0.70者19例，UE評分大于或等于4分者（圖1）41例。

圖1 TNBC超聲聲像圖表現(xiàn)

2.2 TNBC的鉬靶X線特征 37例表現(xiàn)為軟組織腫塊影，其中15例伴有鈣化；37例腫塊中形態(tài)呈圓形或橢圓形者11例，分葉者8例，不規(guī)則者18例；邊緣規(guī)整者（圖2）14例，模糊者7例，分葉者5例，浸潤者11例；另有2例表現(xiàn)為局部結構扭曲紊亂，3例表現(xiàn)為局灶性結構不對稱，5例TNBC未見明顯鈣化或腫塊影。

圖2 同一病灶的鉬靶X線表現(xiàn)

2.3 超聲與鉬靶X線對TNBC的診斷符合率的比較 參考BI－RADS標準［2］，超聲、鉬靶X線及兩者聯(lián)合評級大于或等于Ⅳ級者分別為42、34和44例（表1）。超聲與鉬靶X線對TNBC的診斷符合率分別為89.36%，72.34%，兩者差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.039）。兩者聯(lián)合對TNBC的診斷符合率為93.61%，明顯高于鉬靶（P＝0.002）單獨應用時，但與超聲診斷TNBC符合率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 超聲、鉬靶X線與二者聯(lián)合應用對TNBC診斷符合情況的比較（n）

3 討 論

TNBC約占全部乳腺癌的15%左右，其腫瘤侵襲性強，易發(fā)生局部復發(fā)及遠處轉移，而且缺乏有效的內分泌治療和抗人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）靶點治療，死亡率較高［6］。本研究通過分析TNBC的超聲及鉬靶X線特征，比較二者診斷TNBC的臨床應用價值，旨在提高對TNBC影像學特征的認識。本組超聲檢出的47例TNBC腫塊中，僅有31.91%（15／47）腫塊表現(xiàn)出成角或毛刺征；38.29% （18／47）腫塊內部有微鈣化。鉬靶X線發(fā)現(xiàn)的37例腫塊中29.73%（11／37）邊緣表現(xiàn)為浸潤；31.91%（15／47）TNBC病灶在鉬靶上表現(xiàn)為腫塊伴鈣化。TNBC腫塊的邊緣、內部鈣化及腫塊內部血流分級等常規(guī)超聲特征異于非TNBC［5］，腫塊較多表現(xiàn)為良性病灶的相關特征，如完整的邊緣，較少的內部鈣化及相對稀少的內部血流等，但容易導致漏診。本組有1例病理證實的乳腺肌上皮癌，常規(guī)超聲表現(xiàn)為以囊性為主的混合性回聲團，邊界可辨，形態(tài)欠規(guī)則，囊性部分透聲好，實質部分回聲不均，可見少許血流信號；鉬靶X線則表現(xiàn)為等密度腫塊，邊界清，其周圍見環(huán)狀低密度影，未見鈣化，常規(guī)超聲與鉬靶X線均將腫塊評為Ⅲ級，提示良性病灶可能性大。

本組47例TNBC腫塊中，超聲病灶檢出率為100%（47／47），而鉬靶X線僅發(fā)現(xiàn)37例腫塊，另有2例表現(xiàn)為局部結構扭曲紊亂，3例表現(xiàn)為局灶性結構不對稱，5例未見明顯鈣化或腫塊影。葛懷娥等［7］認為，絕經(jīng)前患者的致密型乳房和常常表現(xiàn)為良性臨床特征的病理學類型是造成乳腺癌鉬靶X線假陰性、不能早期發(fā)現(xiàn)的重要原因。同時，本研究顯示超聲對TNBC的診斷符合率明顯高于鉬靶X線（P＝0.039）；兩者聯(lián)合對TNBC的診斷符合率明顯高于鉬靶（P＝0.002），但與超聲對TNBC診斷符合率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。分析原因主要如下：（1）雖然鉬靶X線具有較高的密度分辨率，可清晰顯示腺體內的微小鈣化，對存在典型鈣化的小病灶，鉬靶X線可以準確診斷，但在鉬靶X線上較少表現(xiàn)為腫塊內部伴有鈣化或單純鈣化，這是鉬靶X線診斷TNBC符合率較低的原因之一。（2）UE在乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷中具有獨有優(yōu)勢，Leong等［8］認為彈性成像比常規(guī)超聲具有更高的診斷特異度和準確率；Gheonea等［9］則認為彈性成像是對常規(guī)超聲的重要補充。雖然TNBC在二維超聲上缺乏典型乳腺癌的征象，但是在彈性成像上與非TNBC腫塊表現(xiàn)一致，都呈現(xiàn)出惡性病灶硬度較大的特征，與良性病灶硬度較小明顯不同［10］。同時，當病灶直徑較?。ㄓ绕涫切∮诨虻扔?cm）、常規(guī)超聲做出準確診斷存在一定局限性時，結合彈性可以校正。因此，UE在定性方面可彌補常規(guī)超聲的不足，二者相輔相成，將兩者有機結合起來，可對乳腺病灶的形態(tài)、邊緣、內部回聲、硬度特征等進行全面準確的評價，明顯提高診斷符合率，這是超聲診斷TNBC符合率高于鉬靶的另一重要原因。

綜上所述，超聲能發(fā)現(xiàn)部分鉬靶X線未檢出的病灶，在診斷TNBC時常規(guī)超聲聯(lián)合UE優(yōu)于鉬靶X線，但鉬靶X線對病灶內的小鈣化較為敏感，超聲與鉬靶X線聯(lián)合應用可提高TNBC診斷符合率，有助于臨床醫(yī)生術前制定合理的手術方案。

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