UPASS－Ⅱ經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折

王劍嵐，楊渝勇，彭亦良

（武警重慶總隊醫(yī)院骨科 400061）

胸腰椎椎體壓縮性骨折和爆裂性骨折是臨床中常見的脊柱損傷。在所有胸腰椎骨折中，爆裂性骨折占64%～81%［1］。本科采用經(jīng)皮椎弓根螺釘治療單純性壓縮骨折和無神經(jīng)損害的爆裂骨折，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年5月至2012年12月本科收治的胸腰椎骨折住院患者共納52例，均為無神經(jīng)損害的胸腰椎骨折患者。其中，男19例，女33例，年齡36～78歲，中位年齡53.7歲；病程0.5～6.2d，平均4.6d。受傷原因：交通事故傷38例，重物砸傷9例，高處墜落傷5例。損傷節(jié)段：T81例，T91例，T102例，T113例，T1214例，L119例，L210例，L32例。骨折類型：壓縮性骨折17例，爆裂性骨折35例。脊髓損傷美國脊柱損傷協(xié)會神經(jīng)功能分級：均為E級。納入標準：（1）單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折或爆裂性骨折，無脫位，椎弓根和小關(guān)節(jié)突完整；（2）CT掃描顯示椎體骨折塊后移侵犯椎管，臨床上無神經(jīng)癥狀；（3）傷后小于1周的新鮮骨折；（4）無重要臟器功能障礙及肌肉骨骼系統(tǒng)嚴重損傷；（5）年齡18～65歲，無病理性骨折及嚴重的骨質(zhì)疏松。52例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各26例。兩組患者的一般情況見表1，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、身高以及所患疾病的病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究開始前，方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者治療前一般資料（n＝26）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 觀察組患者采用山東威高骨科材料有限公司生產(chǎn)的UPASS－Ⅱ脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)進行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，具體方法如下：患者俯臥，通過C形臂透視機透視進行定位和標記，并確定切口位置。用2%鹽酸利多卡因行局部浸潤麻醉，取后正中線旁開3cm處縱行切口，長約2cm。前后位側(cè)位透視下確定穿刺進針點，將穿刺針置于穿刺點后用骨錘將穿刺針向前推送稍許進入椎弓根。當穿刺針進入椎弓根時，側(cè)位透視下靠近椎弓根底部，前后位上穿刺針靠近椎弓根內(nèi)壁。調(diào)整穿刺針方向盡量平行于椎體上終板，置入導(dǎo)針，用骨錘將導(dǎo)針輕輕擊入椎體直至1／2處。取出穿刺針，C形臂透視下確保導(dǎo)針位置良好。沿導(dǎo)針穿過切口由細至粗注意置入導(dǎo)管擴張器，留下最外側(cè)擴張器。用埋頭鉆將骨面打磨，使空心椎弓根螺釘與骨面吻合。中空擴張器保留在原位的情況下，沿導(dǎo)針放置空心絲攻，進行攻絲，攻絲一般超過椎弓根底部后1cm左右即可。沿導(dǎo)針置入空心椎弓根螺釘，注意置入的螺釘尾部平行對齊，以方便連接棒的置入，傷椎上下兩個椎體選用定向螺釘，以方便復(fù)位骨折，傷椎選用萬向螺釘，以方便連接棒的穿入。調(diào)整手術(shù)床角度，體位復(fù)位骨折椎體。組裝連接棒置入器和預(yù)先弧度成形的連接棒。由切口垂直向下達釘?shù)撞?，然后?jīng)皮下向另一螺釘方向穿入。置入螺釘尾帽，并鎖緊，折斷釘尾，術(shù)畢。對照組患者采用傳統(tǒng)的開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定治療。術(shù)前片見圖1，術(shù)后片見圖2。

圖1 術(shù)前

圖1 術(shù)后

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后2d便停用抗菌藥物，手術(shù)切口均一期愈合。術(shù)后3～4周腰部支具保護下下地活動。

1.2.3 觀察指標 （1）圍術(shù)期參數(shù)如手術(shù)時間、出血量、引流量、住院時間；（2）影像學(xué)參數(shù)如術(shù)前、術(shù)后Cobb′s角、椎體前緣高度；（3）臨床癥狀參數(shù)如視覺模擬疼痛評分（visual analogue pain scale，VAS）、日本骨科學(xué)會下腰痛評分（JOA）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［2］。

1.2.4 療效標準 JOA評分改善率＝［（治療后評分－治療前評分）／（29－治療前評分）］×100%，JOA評分改善率的等級劃分為優(yōu)（改善率：≥75%）、良（改善率：≥50%～＜75%）、中（改善率：≥25%～＜50%）、差（改善率：＜25%）。ODI改善率＝［（治療前評分－治療后評分）／治療前評分］×100%，ODI改善率的等級劃分同JOA評分改善率的等級劃分［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 結(jié)果采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后臨床療效觀察 所有患者均隨訪半年以上，平均9.2個月。經(jīng)治療后，兩組患者在Cobb′s角、椎體前緣高度等方面與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），但兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；然而觀察組的手術(shù)時間、住院時間顯著短于對照組（P＜0.05），而且觀察組的手術(shù)出血量和術(shù)后傷口引流量也明顯少于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療相關(guān)參數(shù)比較（，n＝26）

表2 兩組患者治療相關(guān)參數(shù)比較（，n＝26）

＊：P＜0.05，與對照組比較。

項目 觀察組 對照組術(shù)前 Cobb′s角（°）28.6±1.3 28.7±1.5術(shù)后Cobb′s角（°） 5.2±2.4 5.1±2.2術(shù)前椎體前緣高度（mm） 22.5±3.4 22.8±3.6術(shù)后椎體前緣高度（mm） 29.1±3.7 31.3±3.9手術(shù)時間（min） 51.9±4.2＊ 76.4±5.3手術(shù)出血量（mL） 48.4±2.6＊ 469.6±33.7術(shù)后傷口引流量（mL） 23.7±5.8＊ 136.5±24.1住院時間（d） 16.6±2.3＊25.7±3.4

2.2 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分情況 兩組患者治療前后VAS、JOA和ODI評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組JOA改善率為77.6%，ODI改善率為74.0%；對照組JOA改善率為64.1%，ODI改善率為65.3%，但兩組患者同一生活質(zhì)量指標之間治療后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分情況（，n＝26）

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分情況（，n＝26）

觀察組 對照組評分類別治前 治后 治前 治后VAS 8.47±2.162.62±0.768.30±2.043.14±1.12 JOA 11.82±0.3425.16±1.1010.51±0.4822.36±0.94 ODI 29.68±7.807.72±4.2027.84±8.609.66±4.50

3 討 論

傳統(tǒng)手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大、出血多、住院時間長，長期隨訪可見遺留的腰背部僵硬無力、疼痛癥狀等缺點［4－5］。研究發(fā)現(xiàn)這些遠期并發(fā)癥可能與術(shù)中廣泛剝離多裂肌止點及長時間牽拉擠壓等造成術(shù)后肌纖維瘢痕化，肌肉功能下降 ，肌纖維水腫及失神經(jīng)改變有關(guān)。因此，經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)技術(shù)有明顯優(yōu)勢，可最大程度減少對后柱穩(wěn)定性的破壞，減少組織損傷和肌肉剝離，嚴格地說可減少椎旁肌的血管神經(jīng)破壞，從而維護脊柱的軟組織平衡，避免脊柱活動影響。此基礎(chǔ)上結(jié)合傷椎的經(jīng)皮椎弓根途徑強化，將更加符合當前脊柱骨折治療的金標準［6－10］。

本研究UPASS－Ⅱ脊柱微創(chuàng)系統(tǒng)相比國內(nèi)其他微創(chuàng)椎弓根螺釘系統(tǒng)，具有以下優(yōu)點：（1）較長的螺釘尾部，方便置入連接棒時體外瞄準。（2）特殊的連接棒置入器，方便通過釘尾瞄準并鈍性潛行置入連接棒，避免反復(fù)在皮下穿刺損傷椎旁肌，減少術(shù)中失血，縮短了手術(shù)時間。（3）采用局部麻醉，避免了全身麻醉及椎管麻醉風(fēng)險，并且患者清醒，有助于側(cè)面反映有無椎弓根螺釘進入椎管腔刺激或壓迫脊神經(jīng)根。術(shù)后無全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉產(chǎn)生的胃腸道及呼吸道并發(fā)癥，可早期飲食。由于術(shù)中創(chuàng)傷小，出血少，時間短，故術(shù)后抗菌藥物使用時間也很短。（4）UPASS－Ⅱ穿刺和置入導(dǎo)針與進行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的工具相仿，過程也基本一致。對于目前比較普及進行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)手術(shù)技術(shù)的今天，掌握UPASS－Ⅱ置釘具有更短的學(xué)習(xí)曲線［11］。

采用微創(chuàng)經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，復(fù)位固定胸腰椎體骨折，取得傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的復(fù)位及固定結(jié)果，創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快。但其要求術(shù)者具有嫻熟的椎弓根螺釘植入技術(shù)以及熟練掌握進行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)手術(shù)。其不良之處是需要醫(yī)護人員和患者較長時間的射線暴露，另外相對傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)濟花銷更大。本案在有選擇性的病人中是一個安全和有效的治療策略，該治療方案能夠快速緩解疼痛，早期穩(wěn)定受傷脊柱，卻不犧牲任何脊柱的運動節(jié)段。然而，其長期效果和有效性還需進一步評估。

［1］Yang WE，Ng ZX，Koh KM，et al.Percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fracture：a Singapore experience［J］.Singapore Med J，2012，53（9）：577－581.

［2］Teyssédou S，Saget M，Prébet R，et al.Preliminary results of a prospective study on 65patients［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2012，98（1）：39－47.

［3］Rahamimov N，Mulla H，Shani A，et al.Percutaneous augmented instrumentation of unstable thoracolumbar burst fractures［J］.Eur Spine J，2012，21（5）：850－854.

［4］Court C，Vincent C.Percutaneous fixation of thoracolumbar fractures：current concepts［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2012，98（8）：900－909.

［5］Mobbs RJ，Sivabalan P，Li J.Technique，challenges and indications for percutaneous pedicle screw fixation［J］.J Clin Neurosci，2011，18（6）：741－749.

［6］Krüger A，Rammler K，Ziring E，et al.Percutaneous minimally invasive instrumentation for traumatic thoracic and lumbar fractures：aprospective analysis［J］.Acta Orthop Belg，2012，78（3）：376－381.

［7］Cox JB，Yang M，Jacob RP，et al.Temporary percutaneous pedicle screw fixation for treatment of thoracolumbar injuries in young adults［J］.J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2013，74（1）：7－11.

［8］Heintel TM，Berglehner A，Meffert R.Accuracy of percutaneous pedicle screws for thoracic and lumbar spine fractures：aprospective trial［J］.Eur Spine J，2013，22（3）：495－502.

［9］Lau D，Terman SW，Patel R，et al.Incidence of and risk factors for superior facet violation in minimally invasive versus open pedicle screw placement during transforaminal lumbar interbody fusion：a comparative analysis［J］.J Neurosurg Spine，2013，18（4）：356－361.

［10］Kim MC，Chung HT，Cho JL，et al.Factors affecting the accurate placement of percutaneous pedicle screws during minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion［J］.Eur Spine J，2011，20（10）：1635－1643.

［11］Lee JC，Jang HD，Shin BJ.Learning curve and clinical outcomes of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion：our experience in 86consecutive cases［J］.Spine（Phila Pa 1976），2012，37（18）：1548－1557.