舌下免疫治療兒童常年性變應(yīng)性鼻炎療效觀察

謝利生，蔣銀珠，黃 群

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院：1.耳鼻咽喉科；2.感染科 210008）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是兒童耳鼻喉科常見(jiàn)病之一，發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)［1－2］。常規(guī)治療可以控制臨床癥狀，但因停藥后反復(fù)發(fā)作，使其成為臨床治療頭痛問(wèn)題。近年出現(xiàn)的特異性免疫治療，為解決這一難題帶來(lái)了新的思路。為觀察舌下免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）對(duì)兒童變應(yīng)性鼻炎治療效果，本文選取由塵螨導(dǎo)致的常年性變應(yīng)性鼻炎患兒61例，進(jìn)行舌下含服粉塵螨滴劑及常規(guī)藥物治療對(duì)比實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院耳鼻喉科門診2007年4月至2008年5月由塵螨導(dǎo)致的常年性AR患兒61例，其中男35例，女26例，年齡5～10歲，平均（6.4±1.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有常年性鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等過(guò)敏癥狀，同時(shí)變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)提示單純螨蟲過(guò)敏，要求年齡大于5歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)常年性鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等過(guò)敏癥狀；（2）變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陰性或者除螨蟲外還有其他過(guò)敏原；（3）合并嚴(yán)重哮喘、鼻息肉、免疫功能低下等可能影響藥物使用或療效判斷；（4）不能堅(jiān)持治療或不能長(zhǎng)期接受隨訪的患兒。

1.2 方法 按照實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)選出符合實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的病例61例，隨機(jī)分為兩組，進(jìn)行治療。舌下含服組（A組）27例；常規(guī)藥物組（B組）34例，男18例，女16例。A組按照粉塵螨滴劑推薦劑量，舌下含服治療2年。期間臨床癥狀較明顯時(shí)臨時(shí)加用常規(guī)抗過(guò)敏藥物。B組根據(jù)患兒病情單用或聯(lián)合使用輔舒良、開(kāi)瑞坦、羥甲唑啉噴鼻劑，用藥方法遵循變應(yīng)性鼻炎治療指南2004年蘭州標(biāo)準(zhǔn)［3］。變應(yīng)性鼻炎診斷、臨床體征、癥狀評(píng)分和療效評(píng)定參照2004年蘭州標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 實(shí)驗(yàn)試劑 （1）過(guò)敏原檢測(cè)試劑盒由丹麥ALKABELLO公司提供；（2）粉塵螨滴劑（暢迪）：由浙江我武生物科技有限公司提供，其中1號(hào)1μg／mL，2號(hào)10μg／mL，3號(hào)100μg／mL，4號(hào)333μg／mL；（3）輔舒良：葛蘭素史克公司提供；（4）開(kāi)瑞坦：比利時(shí)Shering－Plogh labo N.Vgongsi公司生產(chǎn)；（5）羥甲唑啉噴鼻劑：我院自制藥品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2003軟件錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用的方式描述，組間比較采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用率的方式描述，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后癥狀評(píng)分對(duì)比 經(jīng)過(guò)6個(gè)月脫敏治療，A組癥狀評(píng)分較前明顯減低，但是評(píng)分仍高于B組（P＜0.05）；治療1年及治療2年時(shí)兩組癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組癥狀評(píng)分對(duì)比（，分）

表1 兩組癥狀評(píng)分對(duì)比（，分）

治療時(shí)間 A組（n＝27） B組（n＝34）P 7.30±2.63 7.12±2.63 0.793治療6個(gè)月 3.70±1.54 2.82±1.40 0.023治療1年 2.74±0.90 2.50±1.21 0.394治療2年治療前2.63±0.74 2.47±1.16 0.539

2.2 兩組治療前后的體征評(píng)分對(duì)比 經(jīng)過(guò)6個(gè)月脫敏治療，A組體征評(píng)分較前明顯減低，與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年及治療2年后體征評(píng)分無(wú)進(jìn)一步下降，兩組對(duì)比體征評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組體征評(píng)分對(duì)比（，分）

表2 兩組體征評(píng)分對(duì)比（，分）

治療時(shí)間 A組（n＝27） B組（n＝34）P 1.96±0.76 1.97±0.74 0.848治療6個(gè)月 1.19±0.68 1.21±0.69 0.907治療1年 1.00±0.55 1.03±0.58 0.841治療2年治療前0.96±0.52 1.09±0.62 0.404

2.3 兩組療程結(jié)束時(shí)療效對(duì)比 療程結(jié)束時(shí)，根據(jù)2004年蘭州標(biāo)準(zhǔn)判斷顯效、有效、無(wú)效，有效率＝［（顯效＋有效）／總例數(shù)］×100%，兩組間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 療程結(jié)束時(shí)兩組療效對(duì)比

2.4 兩組停藥2年后復(fù)發(fā)率對(duì)比 停止用藥2年A組僅有8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率明顯低于B組（P＜0.01）。而且每例發(fā)作次數(shù)及每次發(fā)作嚴(yán)重程度較B組明顯有所改善，見(jiàn)表4。多次發(fā)作的以最嚴(yán)重一次計(jì)算。

表4 療程結(jié)束后2年內(nèi)兩組AR復(fù)發(fā)情況對(duì)比

3 討 論

AR常規(guī)治療主要以控制臨床癥狀為主，近年出現(xiàn)的特異性免疫治療是從根本上調(diào)節(jié)過(guò)敏反應(yīng)發(fā)病機(jī)制的“對(duì)因療法”［4］。SIT主要包括皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）。國(guó)外［5－7］大量文獻(xiàn)證實(shí)兩者對(duì)成人變應(yīng)性鼻炎有良好的免疫效果。但國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童SCIT及SLIT治療的報(bào)道有限。陳雷等［8］認(rèn)為兩者療效相似，但后者具有較好的安全性，更易為患兒及家長(zhǎng)接受，因此本研究選用SLIT來(lái)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

螨蟲是引起兒童常年性AR最常見(jiàn)的變應(yīng)原［9－10］，常規(guī)用藥雖然可以控制臨床癥狀，但停藥后容易復(fù)發(fā)。實(shí)驗(yàn)中常規(guī)用藥組用藥后癥狀及體征評(píng)分明顯下降，但堅(jiān)持規(guī)范化治療兩年后仍反復(fù)發(fā)作。SLIT可干預(yù)變應(yīng)性疾病的自然進(jìn)程［11－12］。通過(guò)持續(xù)刺激、調(diào)整機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使患兒接觸塵螨時(shí)，不再產(chǎn)生過(guò)敏癥狀。SLIT的具體機(jī)制尚未明確，目前普遍認(rèn)為其與SCIT類似。變應(yīng)原蛋白被舌下抗原遞呈細(xì)胞捕獲后，移行至舌下黏膜及附近的淋巴組織，啟動(dòng)脫敏反應(yīng)，調(diào)節(jié)Th1／Th2淋巴細(xì)胞平衡［13］。同時(shí)誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體IgG4［14］，后者與IgE競(jìng)爭(zhēng)肥大細(xì)胞表面受體，阻止IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)顯示，舌下含服粉塵螨滴劑6個(gè)月后鼻部癥狀及體征評(píng)分較用藥前均顯著下將，提示SLIT治療在6個(gè)月時(shí)已經(jīng)見(jiàn)效，稍早于國(guó)外報(bào)道［15］，可能與本研究加用常規(guī)抗過(guò)敏藥物有關(guān)。因刺激機(jī)體糾正Th1／Th2淋巴細(xì)胞平衡及產(chǎn)生足夠數(shù)量IgG4抗體需要一段時(shí)間，因此6個(gè)月時(shí)癥狀改善方面稍差于常規(guī)用藥組，不少病例仍需輔助藥物控制臨床癥狀。治療1年時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)得到進(jìn)一步改善，療效與常規(guī)藥物組已基本相仿，此時(shí)舌下脫敏效果達(dá)到最佳階段。此后持續(xù)用藥至2年，各項(xiàng)癥狀及體征評(píng)分無(wú)進(jìn)一步下降，提示機(jī)體免疫系統(tǒng)已經(jīng)穩(wěn)定于新的平衡階段。雖然在療程結(jié)束時(shí)兩組療效相仿，但在療程結(jié)束后2年內(nèi)，A組復(fù)發(fā)率明顯低于B組，提示A組在療效維持方面明顯優(yōu)于B組。

由于本研究觀察時(shí)間有限，對(duì)于舌下含服粉塵螨滴劑療程結(jié)束2年之后的遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察研究。此外由于本實(shí)驗(yàn)設(shè)定年齡5歲以上，對(duì)于塵螨引起的5歲以下的AR患兒療效也需要進(jìn)一步研究。總之，舌下含服粉塵螨滴劑對(duì)由螨蟲引起的常年性兒童AR有較好的治療效果，維持脫敏狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)用藥者。

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