腸系膜上靜脈14v組淋巴結(jié)清掃在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的臨床意義

張偉國，安偉德，陳 更，胡 祥

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科，遼寧大連 116600）

D2根治術(shù)目前已經(jīng)成為胃癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，我國規(guī)范的胃癌根治術(shù)也正是參照這種標(biāo)準(zhǔn)制定［1］。日本第13版《胃癌處理規(guī)約》中，對于胃竇部腫瘤，腸系膜上靜脈14v組淋巴結(jié)為D2根治術(shù)中常規(guī)清掃組［2］，但其轉(zhuǎn)移率及陽性病例生存率均較低；在第14版《胃癌處理規(guī)約》中，14v組淋巴結(jié)歸在D2手術(shù)無需進(jìn)行清掃。但有研究發(fā)現(xiàn)14v組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，清掃后長期生存率較高，故對于14v組淋巴結(jié)清掃的臨床意義不能完全予以否認(rèn)，本文結(jié)合本院120例胃癌臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本科自2004年3月至2012年3月收治的120例胃癌患者，其中，男73例，女47例；年齡30～82歲，平均58.9歲。有完整隨訪資料的有86例，隨訪生存時間5～104個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均行胃鏡檢查并取病理診斷為胃癌，行全腹CT或增強CT綜合評定腫瘤位置、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及有無其他臟器侵及，評定后可行胃癌根治性手術(shù)，術(shù)中清掃14v組淋巴結(jié)，術(shù)后將各組淋巴結(jié)分別送病理學(xué)檢查。

1.2 臨床病理資料 病灶最大直徑小于3cm者18例（15.0%），3～5cm 者46例 （38.3%），大于5cm 者56例（46.7%）。病理組織學(xué)類型高分化12例（10.0%），中分化23例（19.2%），低分化85例（70.8%）。胃下部癌74例（61.7%），胃中部癌29例（24.1%），胃上部癌17例（14.2%）。Borrmann分型中，Ⅰ型5例（5.6%），Ⅱ型43例（48.3%），Ⅲ型36例（40.5%），Ⅳ型5例（5.6%）。按腫瘤浸潤深度分為黏膜和黏膜下癌31例（25.8%），浸潤至肌層13例（10.8%），浸潤至漿膜下7例（5.8%），浸潤至漿膜61例（50.8%），浸潤至周圍鄰近器官8例（6.8%）。按淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例（31.7%），1～2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例（19.2%），3～6枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例（23.3%），大于及等于7枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例（25.8%）。TNM分期中：ⅠA期21例（17.5%），ⅠB期10例（8.3%），ⅡA期7例（5.8%），ⅡB期19例（15.8%），ⅢA 期15例（12.5%），ⅢB期17例（14.2%），ⅢC期21例（17.5%），Ⅳ期10例（8.4%）。

1.3 治療方法 患者行胃癌根治術(shù)，畢Ⅰ式消化道重建或畢Ⅱ式消化道重建。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間采用χ2檢驗及Fisher確切概率法。Logistic多因素回歸分析影響14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立因素，應(yīng)用Kaplan－Meier法計算生存率，Log－rank檢驗比較生存曲線，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析 腫瘤原發(fā)部位、Borrmann分型、TNM分期均為14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素，見表1。胃癌TNM分期，Ⅳ期病例共10例，5例發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為50.0%；ⅢC期病例共21例，其中7例發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為33.3%，均高于其他分期（P＜0.05）。Borrmann分型中，Ⅳ型病例共5例，其中4例發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為80.0%；Ⅲ型病例共36例，11例發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為30.6%，高于Ⅰ、Ⅱ型病例（P＜0.05）。120例病例中共檢出220枚14v淋巴結(jié)，其中29枚發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移度為13.2%；74例胃下部腫瘤中，共18例發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為24.3%，共檢出176枚14v組淋巴結(jié)，其中29枚發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移度為16.5%；胃上部與中部腫瘤患者共檢出44枚14v組淋巴結(jié)，無淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。統(tǒng)計學(xué)顯示14v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤部位顯著相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 胃癌臨床資料與14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的單因素分析

2.2 多因素分析 為排除混雜因素影響，對表1中以14v組淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移為因變量（無轉(zhuǎn)移＝0，有轉(zhuǎn)移＝1），以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，建立Logistic回歸方程。結(jié)果顯示TNM分期是影響14v組淋巴結(jié)的獨立危險因素（P＜0.01）。見表2。

表2 影響14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Logistic多因素分析

2.3 14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后的關(guān)系 120例患者中86例具有完整隨訪資料，其中30～50歲、51～70歲、大于70歲胃癌患者的5年生存率分別為10.3%、11.9%、9.1%（P＞0.05）；男性與女性患者5年生存率分別為11.0%、10.6%（P＞0.05）；胃下部、中部、上部癌患者的5年生存率分別為8.1%、24.1%、0.0%（P＞0.05）；浸潤至黏膜和黏膜下、浸潤至肌層、浸潤至漿膜下、浸潤至漿膜及周圍鄰近器官的胃癌患者5年生存率分別為16.1%、23.1%、0.0%、7.2%（P＞0.05）；TNM 分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的5年生存率分別為19.4%、11.5%、5.7%、10.0%（P＞0.05）。

發(fā)生14v組淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者73例，5年生存率16.4%。發(fā)生轉(zhuǎn)移者共13例，5年生存率為7.7%，其中9例死亡，死亡患者中，6例為Ⅳ期，3例為ⅢC期，分期均較晚；侵犯橫結(jié)腸2例，侵犯橫結(jié)腸、胰腺被膜及胰頭共1例。應(yīng)用Kaplan－Meier法計算生存率，Log－rank檢驗比較生存曲線，見圖1。14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中位生存時間為24個月，14v淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者中位生存時間39個月，結(jié)果顯示14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（Log－rank檢驗，P＝0.04）。

圖1 14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后的關(guān)系

3 討 論

有研究表明，胃癌的D2手術(shù)與D1手術(shù)相比，并發(fā)癥發(fā)生率與病死率無明顯差異［3］。美國與荷蘭、日本等研究表明，D2手術(shù)可明顯提高Ⅱ、Ⅲ期病人生存率［4－5］。但其淋巴結(jié)清除范圍，及各組淋巴結(jié)分站的歸屬情況，目前東西方學(xué)者存在爭議。van de Velde［6］報道，大多數(shù)西方國家只行D1、D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃枚數(shù)一般不到15枚。Yokota等［7］認(rèn)為，胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后結(jié)果的評估與胃癌標(biāo)本準(zhǔn)確分組及與獲得淋巴結(jié)枚數(shù)有密切關(guān)系。

目前D2根治術(shù)作為進(jìn)展期胃癌常規(guī)術(shù)式，已得到廣大學(xué)者的認(rèn)可［8－10］。根據(jù)日本第13版《胃癌處理規(guī)約》，當(dāng)腫瘤位于胃底及胃體時，14v組淋巴結(jié)屬第3站淋巴結(jié)，D2手術(shù)無需清掃；對于胃竇部腫瘤，則需常規(guī)清掃。第3版日本《胃癌治療指南》［11］中14v組淋巴結(jié)已不再列入D2手術(shù)中常規(guī)清掃的組別。但日本早期胃癌比例較高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少，14v組淋巴結(jié)常不需清掃，預(yù)后較好。我國胃癌患者多為中晚期，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，因此不能完全照搬日本的經(jīng)驗。

本研究120例病例中共檢出220枚14v組淋巴結(jié)，其中胃下部癌患者共檢出176枚，其中29枚發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移度為16.5%，胃上部與中部癌患者共檢出44枚，無淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移；統(tǒng)計學(xué)顯示14v淋巴結(jié)與腫瘤部位顯著相關(guān)，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示胃下部胃癌易發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這可能與胃周淋巴結(jié)回流途徑有關(guān)。

本研究經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示TNM分期為影響14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P＜0.01），說明隨著腫瘤對胃壁浸潤深度的加深、淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移范圍的擴(kuò)大、對周圍組織的浸潤，14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也隨著增大。如腫瘤侵及周圍臟器，腫瘤分期較晚，14v組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性明顯增大。

國外學(xué)者調(diào)查顯示［12］，14v組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，5年生存率僅11.3%。本研究具有完整預(yù)后資料的86例中，有13例14v組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率為7.7%，與文獻(xiàn)基本相符。死亡的9例14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，6例為Ⅳ期，3例為ⅢC期，分期均較晚。因此，分期較晚的胃下部腫瘤即使清掃14v組淋巴結(jié)，也不能取得良好的根治效果。14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常發(fā)生于晚期腫瘤患者，侵及胃壁較深且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，預(yù)后常較差，本研究結(jié)果顯示14v淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移對患者預(yù)后具有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，胃下部癌、BorrmannⅢ、Ⅳ胃癌及TNM分期較晚且侵犯周圍組織的胃癌患者多發(fā)生14v組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于分期較晚患者，行14v組淋巴結(jié)清掃亦難以獲得較滿意的預(yù)后。

［1］萬進(jìn)，吳澤宇.胃癌的外科治療現(xiàn)狀與問題［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（18）：2793－2795.

［2］陳峻青.深刻理解新版日本胃癌“處理規(guī)約”和“治療指南”提高我國胃癌治療水平［J］.中國實用外科雜志，2010，30（8）：621－624.

［3］Roviello F，Marrelli D，Morgagni P，et al.Survival benefit of extended D2lymphadenectomy in gastric Cancer with involvement of second level lymph nodes：a longitudinal multicenter study［J］.Ann Surg Oncol，2002，9（9）：894－900.

［4］Kooby DA，Suriawinata A，Klimstra DS，et al.Biologic predictors of survival in node－negative gastric Cancer［J］.Ann Surg，2003，237（6）：828－835.

［5］Roviello F，Marrelli D，Morgagni P，et al.Survial benefit of extended D2lymphadenectomy in gastric cancer with involvement of second level lymphnodes：a longitudinal multicenter study［J］.Ann Surg Oncol，2002，9（9）：894－900.

［6］van de Velde CJ.Resection for gastric Cancer in the community［J］.Semin Oncol，2005，32（6Suppl 9）：90－93.

［7］Yokota T，Ishiyama S，Saito T，et al.Lymph node metastasis as a significant prognostic factor in gastric Cancer：a multiple logistic regression analysis［J］.Scand J Gastroenterol，2004，39（4）：380－384.

［8］Bostanci EB，Ozer I，Ercan M，et al.A prospective observational study of 468patients undergoing D2or D3 lymphadenectomy for gastric Cancer［J］.Hepatogastroenterology，2013，60（123）：119－121.

［9］Kunisaki C，Akiyama H，Nomura M，et al.Comparison of surgical results of D2versus D3gastrectomy（para－aortic lymph node dissection）for advanced gastric carcinoma：a multi－institutional study［J］.Ann Surg Oncol，2006，13（5）：659－667.

［10］Degiuli M，Sasako M，Ponti A.Morbidity and mortality in the Italian Gastric Cancer Study Group randomized clinical trial of D1versus D2resection for gastric Cancer［J］.Br J Surg，2010，97（5）：643－649.

［11］Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma：3rd English edition［J］.Gastric Cancer，2011，14（2）：101－112.

［12］Masuda TA，Sakaguchi Y，Toh Y，et al.Clinical characteristics of gastric cancer with metastasis to the lymph node along the superior mesenteric vein（14v）［J］.Dig Surg，2008，25（5）：351－358.