腔鏡輔助下甲狀腺手術與傳統開放性甲狀腺手術的比較

王 征，李偉漢，張 浩

（河南省南陽市中心醫院乳腺甲狀腺外科 473000）

傳統開放式甲狀腺手術，患者術后頸部切口瘢痕影響美觀。自1996年Gagner［1］首次成功應用腔鏡完成甲狀旁腺切除術后，內鏡下甲狀腺手術迅速在世界范圍內發展。目前，臨床上常用的腔鏡甲狀腺手術方法各有優劣。完全腔鏡下甲狀腺手術雖然可以達到較好的美容效果，但手術路徑較長，分離范圍較廣，操作時間較長，臨床上是否屬于微創手術仍有較大爭議［2－3］，而腔鏡輔助下頸部小切口手術將腔鏡技術與傳統手術相結合，無需建立人工氣頸，對患者的創傷較小。本院應用腔鏡輔助下頸部小切口手術取得了較為滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年1月至2011年12月收治并診斷為甲狀腺良性結節需進行手術治療的患者120例，入選患者術前診斷均為良性單發或多發結節，且最大直徑小于或等于4cm，甲狀腺功能正常，并排除有嚴重臟器功能障礙，術前懷疑有惡性病變者，有放療或化療史患者。120患者中行腔鏡甲狀腺手術60例作為腔鏡組：男22例，女38例，年齡22～65歲，平均（36.7±6.2）歲，結節最大直徑（25.6±6.8）mm，單側36例，雙側24例。行傳統開放甲狀腺手術60例作為開放組：男23例，女37例，年齡23～66歲，平均（37.3±6.4）歲，結節最大直徑（27.4±6.8）mm，單側33例，雙側27例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組 常規術前準備，氣管插管全身麻醉，平臥位，將頭部稍微后仰，暴露手術區。于胸骨切跡上1cm處做2cm橫行切口［4］，切開頸白線，打開甲狀腺外科被膜，在帶狀肌下分離甲狀腺，用專用拉鉤將皮瓣向上提拉，把帶狀肌向外側拉開建立手術空間。插入腔鏡，手術步驟同傳統開放手術，用超聲刀配合分離甲狀腺及相關血管。根據病變情況行甲狀腺部分或次全切除，病變術中快速冰凍切片檢查，明確診斷后檢查有無出血，置管引流，逐層縫合。

1.2.2 開放組 常規術前準備，氣管插管全身麻醉，平臥位，將頭部稍微后仰，暴露手術區。胸骨切跡上2cm處行6～8 cm橫向切口［5］，分離頸闊肌與頸深筋膜，切開頸深筋膜，分離甲狀腺外層被膜，根據病變情況選擇甲狀腺部分或次全切除，病變術中快速冰凍切片檢查，明確診斷后檢查有無出血，置管引流，逐層縫合。

1.2.3 觀察指標觀察兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、拔管時間、住院時間、住院費用及美容滿意度。美容滿意度采用評分法，分為0～10分，由患者評價，0分為不滿意，10分為完全滿意［6］。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量數據用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中、術后情況比較 兩組患者全部手術成功，腔鏡組無中轉開放手術病例。腔鏡組手術時間較開放組長，但兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。單側病變患者與雙側病變患者中，腔鏡組術中出血量、術后引流量、拔管時間、術后住院時間均明顯少于開放組，住院費用明顯多于開放組（P＜0.05）。見表1、2。

表1 單側病變患者術中、術后觀察指標比較（）

表1 單側病變患者術中、術后觀察指標比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL） 拔管時間（d） 住院時間（d） 住院費用（元）.5 9678.0±324.0開放組 33 87.0±21.0 36.4±4.1 45.6±6.2 2.2±0.5 6.4±1.2 8381.0±227.0 t 1.351 2.207 2.874 2.172 2.442 2.308 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05腔鏡組 36 95.0±26.0 20.7±3.8 22.6±4.2 1.4±0.4 3.0±0

表2 雙側病變患者術中、術后觀察指標比較（）

表2 雙側病變患者術中、術后觀察指標比較（）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后引流量（mL） 拔管時間（d） 住院時間（d） 住院費用（元）0.7 11828.0±305.0開放組 27106.0±22.0 51.4±8.3 70.4±7.1 2.8±0.4 6.3±1.7 9873.0±287.0 t 1.724 2.317 2.913 2.208 2.428 2.314 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05腔鏡組 24 126.0±28.0 38.2±3.7 31.2±3.3 1.9±0.5 3.5±

2.2 兩組治療效果比較 兩組患者術后均無大出血、喉返神經及喉上神經損傷、甲狀旁腺損傷等并發癥。隨訪6個月，單側開放組有1例聲音嘶啞，2個月后好轉，雙側開放組2例聲音嘶啞，2個月后好轉；雙側開放組1例出現甲狀旁腺功能減退，服用骨化三醇、鈣劑治療。雙側腔鏡組1例局部皮膚青紫，1個月后好轉。腔鏡組美容滿意度評分較開放組高，見表3。

表3 兩組患者術后美容滿意度比較［n（%）］

3 討 論

傳統的甲狀腺手術多采用開放式手術，該術式能較好的暴露病變部位，手術方法安全，有效，但術后患者頸前會留下6～8cm的明顯瘢痕，影響美觀［7］。隨著內鏡技術的發展，各種入路的內鏡下甲狀腺手術在全世界范圍內迅速開展。目前，臨床上常用的腔鏡甲狀腺手術主要分為兩大類，第一類是完全腔鏡下甲狀腺手術，第二類是腔鏡輔助下甲狀腺手術［8］。

本研究對腔鏡輔助下甲狀腺手術與傳統開放性手術進行了對比研究，兩組患者全部手術成功，腔鏡組無中轉開放手術病例。雖然腔鏡輔助下手術操作較開放性手術復雜，其手術時間較傳統開放性手術長，但該術式手術入路和操作與傳統手術基本一致，無需建立人工氣頸，手術時間較完全腔鏡手術短。本研究中腔鏡輔助下手術時間與傳統開放性手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。同時，由于腔鏡輔助下手術切口相對較小，手術創面較小，對患者的創傷也較小，本研究中腔鏡組術中出血量、術后引流量明顯少于開放手術組，由于腔鏡組創傷較小，因此拔管時間較短，術后恢復也較快。兩種術式的費用差距主要由于腔鏡器械的應用造成的，隨著腔鏡技術的不斷提高，兩種術式的費用差距也會逐漸減小。

本研究還對兩組患者術后并發癥情況進行了比較，兩組患者術后均無大出血、喉返神經及喉上神經損傷、甲狀旁腺損傷等并發癥。隨訪6個月，單側開放組有1例聲音嘶啞，2個月后好轉，雙側開放組2例聲音嘶啞，2個月后好轉；雙側開放組1例出現甲狀旁腺功能減退，服用骨化三醇、鈣劑治療。雙側腔鏡組1例局部皮膚青紫，1個月后好轉，考慮主要與術中皮片游離較淺有關。另一方面，手術的安全性與病例的選擇有關，對于手術的適應證目前臨床上尚無統一意見，大多數學者認為結節最大直徑在3cm 以內均安全［9－11］。王存川等［12］曾在腔鏡下切除直徑6cm的實質性單個結節。本組患者結節最大直徑為4cm。作者認為，腔鏡手術的順利開展是以醫生對手術技術的掌握為前提，對于技術熟練、經驗豐富的醫生可以適當放寬手術指征。

綜上所述，鏡輔助下甲狀腺手術具有切口小、創傷小的優點，患者術后恢復較快，可以獲得更加滿意的美容效果，該術式在臨床上具有更廣闊的應用空間。

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