連續性靜脈－靜脈血液濾過治療高齡ARDS伴高鈉血癥的療效觀察＊

林 鑫，袁 靜，何 珊，陳 磊，查 艷

（貴州省人民醫院腎內科，貴陽 550002）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是在多種原發病和誘因作用下發生的嚴重急性呼吸衰竭，以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。高齡患者由于機體器官功能下降，更易發生，同時因渴覺中樞不敏感、呼吸機輔助呼吸、腎功能下降、利尿劑使用等，高鈉血癥是高齡ARDS患者常見的電解質紊亂，也是臨床醫生面臨的一個難題；高鈉血癥的預后差，病死率可達42%～75%［1］。目前缺乏有效的治療手段，連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）具有血流動力學穩定、精確控制容量平衡、緩慢持續清除毒素、清除炎癥介質、調節免疫功能等多項優勢，理論上講更加有利于ARDS合并高鈉血癥的治療。本研究應用連續性靜脈－靜脈血液濾過（continuous veno－venous hemofiltration，CVVH）治療本類患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2011年8月本院各重癥監護病房收治老年ARDS伴高鈉血癥患者18例，其中男12例，女6例；年齡80～94歲。納入標準：（1）符合1994年歐美會議共識（AECC）ARDS診斷標準［2］；（2）24h內兩次或多次復查，血鈉均大于或等于150mmol／L；（3）年齡大于80歲。CBP治療上機前留取血生化標本及血氣分析，記錄給氧濃度，評估慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分等。以8h為一治療階段取血標本及再次評估。

1.2 方法 給予ARDS相關基礎治療：積極治療原發病，及時使用有效抗菌藥物，處理外傷，迅速糾正休克、彌散性血管內凝血（DIC）等；呼吸支持治療，機械通氣；維持水電解質酸堿平衡；營養支持；其他對癥治療：限制各種形式鈉鹽攝入，輸入等滲糖水，控制利尿劑使用等。在此基礎上行連續性血液凈化：采用CVVH，置換液使用南京軍區總醫院配方，置換液適當降低葡萄糖濃度，調整置換液鈉離子濃度，保持鈉離子濃度為較血鈉濃度低10～15mmol／L梯度，置換液3000mL／h，低分子肝素或4%枸櫞酸抗凝，使用金寶Prisma Flex及旭化成ACH－10床旁機，每例患者接受CVVH總次數為2～5次，觀察終點為血鈉小于或等于145mmol／L。觀察治療前后腎功能 、血漿滲透壓、氧合指數和APACHEⅡ等的變化。

1.3 統計學處理 采用SPSS15.0統計軟件進行統計分析。計量資料以表示，采用配對樣本t檢驗，比較前行方差齊性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 治療前后各觀察指標的變化（，n＝18）

表1 治療前后各觀察指標的變化（，n＝18）

組別 BUN（mmol／L）Cys C APACHEⅡ1±7.4 16.4±6.5 20.8±9.4治療后 26.75±12.52350.61±146.71385.96±133.562.7±1.04 294.4±15.140.7±9.8 178.4±40.439.4±6.2 19.3±5.7 14.5±8.8 t 2.235 1.287 3.685 1.964 4.904 2.313 －2.459 －5.285 －2.576 5.143 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01評分治療前 33.26±19.53439.74±207.97581.69±223.733.74±1.49318.5±20.249.5±12.4157.4±34.235.Cr（μmol／L）尿酸（mmol／L） （mmol／L）滲透壓（mmol／L）CRP（mmol／L） PaO2／FiO2 PaCO2（mm Hg）HCO3－（mmol／L）

2 結 果

治療后血小分子物質（尿素氮、肌酐、尿酸）及半胱氨酸蛋白酶抑制劑C較治療前下降，血鈉正常后血漿滲透壓下降（P＜0.01）；氧合指數改善，HCO3－上升，代謝性酸中毒減輕，APACHEⅡ評分下降，治療前后比較差異有統計學意義。見表1。

3 討 論

ARDS是急性肺損傷（ALS）進一步發展的階段，為各種原因使肺實質形成廣泛性損傷導致的急性缺氧性呼吸衰竭。據研究報道，美國ARDS發病率約20萬人／年，其總病死率高達40%［3］。機械通氣是治療ARDS的重要手段，目前常采用低潮氣量（6mL／kg）的機械通氣模式，允許存在高碳酸血癥及低氧血癥，并已有多項研究表明可能更加有利于ARDS患者的恢復。但ARDS及機械通氣導致的血流動力學及神經體液系統的改變會導致大量炎癥介質及趨化因子（如TNF－α、IL－1、IL－6、IL－8等）的釋放，ALI／ARDS是全身炎癥反應及多器官功能障礙綜合征（MODS）的單個器官表現或中間過程［4－5］。由于機體在嚴重應激狀態下常出現神經－內分泌代謝紊亂，影響交感神經、腎素－血管緊張素－醛固酮系統（RAAS）、抗利尿激素（ADH）的釋放及心房利鈉肽（ANP）的產生［6－7］，外周血中應激激素水平異常升高可破壞內環境穩定性，導致高鈉血癥的發生。

老年ARDS患者更容易出現高鈉血癥，主要是水丟失過多及攝入不足，可能的原因有［6，8－10］：（1）老年人體脂濃度較普通人增加5%～10%，與年輕人相比，老年人血漿容量相對體質量和體表面積減少約21%。因此老年人的滲透壓比年輕人更易變化，所以輕度脫水可引起老年人顯著的血鈉濃度改變。（2）嚴重感染所致的高熱、ARDS或MODS應激及輔助呼吸應用可造成失水過多；糾正酸中毒時輸入碳酸氫鈉、補液不當等可造成高鈉。（3）由于老年人對口渴的敏感度及喝水反射隨其年齡增加而減低，使其在體液丟失時補充丟失體液最關鍵的代償機制大打折扣。（4）年齡相關的腎臟改變包括腎實質喪失GFR下降、進行性腎小球硬化、腎小管病變、間質纖維化和入球－出球小動脈的分流形成老年人腎臟對AVP的反應缺陷，使腎臟的儲水能力下降，更易出現不當的體液丟失，結果導致與臨床一致的高滲透壓。（5）伴發疾病的影響，如糖尿病高滲、心功能不全大量應用利尿劑等。

CBP穩定持續的超濾能提供穩定的內環境，水、電解質及酸堿平衡也容易達到，直接清除致病性炎癥介質且使肺血管外液體減少，減輕肺間質水腫，從而明顯改善肺氧合。同時，有利于改善通氣功能和控制肺部感染，改善微循環和實質細胞攝氧能力，提高組織氧的利用，降低患者對機械通氣的需求。一方面，連續性血液凈化療法置換液中含碳酸氫鹽，可使CO2產生減少，有助于減輕高碳酸血癥，從本實驗中可以看到，治療后HCO3－上升，代謝性酸中毒減輕；另一方面，CVVH的低溫可使ARDS患者減少氧耗，氣體交換減少，從而使CO2產生減少，以避免因換氣裝置導致的肺損傷。應用CVVH治療ARDS結果顯示，治療后氧合指數較治療前上升，CVVH確實可以迅速、有效地改善患者氧合功能［9］。因此，目前研究也主要集中在以CVVH為主的治療模式［10］。CVVH有強大的對流作用，可有效地清除大量中、大分子物質，包括IL－1、IL－6、CRP等細胞因子，避免炎癥介質的級聯效應，改善免疫細胞功能及炎癥介導的白細胞失活或免疫麻痹，從而減輕器官功能損傷［11］。有利于減輕全身炎癥反應綜合征，對阻止 MODS的發生發展起著至關重要的作用［12］。從實驗可以看到治療后作為評估MODS有效指標的APACHEⅡ評分明顯改善，ARDS作為MODS的一個器官損傷方面，在MODS總體有所改善后，ARDS也有所糾正，一方面源于以上提到的CVVH對ARDS的有效治療作用，另一方面源于MODS總體情況改善后機體自穩對呼吸功能的調節［13－14］。而CRP在實驗中無統計學差異考慮與實驗觀察點設置有關。隨著對ARDS發生進展機制及CVVH的作用機制的研究，相信CVVH治療ARDS將具有更廣闊的應用前景。

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