早期認知功能訓練對腦卒中患者ADL的影響

李雅云 姜慧強 李琳

腦卒中患者不僅存在感覺、運動功能障礙，還常伴有認知功能障礙，進而影響患者的閱讀、書寫、學習、交流、執行功能及日常生活能力，嚴重影響患者的生活質量。我院康復科通過4年對腦卒中患者進行早期認知功能訓練和康復指導，取得了良好效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2008～2011年在我院住院的腦卒中(腦出血、腦梗死)伴認知功能障礙的患者共48例，其中男30例，女18例，年齡35～70歲，文化程度初中13例，高中以上35例，腦出血21例，腦梗死27例。所有患者均經過臨床CT或MRI檢查，明確診斷為腦卒中。病例選擇標準：①病情穩定，意識清，有明確的認知功能障礙(采用MoCA評分)。②無自身及家族精神病史，無心肺功能不全病史。③無聽力障礙及色盲，無感覺性失語。④無癲癇史。⑤無服用影響認知功能障礙藥物史。⑥發病前無肢體功能障礙。

1.2 治療方法 所有患者均給予對癥藥物治療，控制血壓、血糖，進行正規的康復訓練，包括肢位擺放、轉移訓練、平衡訓練、步態訓練及作業訓練等。除常規肢體功能康復訓練外，根據每位患者認知功能的不同，給予相應的一對一的認知功能訓練，包括：①記憶力訓練：記憶是大腦對信息的接收、貯存及提取的過程，記憶的恢復主要依賴腦功能的恢復。訓練原則：患者每次需要記住的內容要少，信息呈現時間要長。采用記憶訓練課(姓名和面容記憶、單詞記憶、地址和電話號碼記憶、故事復述)和記憶代償訓練(日記本、時間表、提示板、清單、標簽等)。在訓練過程中，應注意建立每日活動時間，讓患者不間斷的重復和訓練，緩慢的向患者提問，耐心等候回答;從簡單到復雜;從部分到全部;利用視、聽、觸、嗅多種感覺輸入來配合訓練。每次訓練時間要短，回答正確要及時鼓勵。②注意力訓練：了解患者患病前的興趣愛好，找到患病后仍有興趣的事情、活動或游戲等，以此為切入點吸引患者注意。如找字找物、背乘法口訣、認識麻將牌、指鼻游戲、聽數字(字母)時當聽到某個數字(字母)時拍手、或與其他患者互動等，采用個性化方案反復刺激。適當肯定和鼓勵，提高患者的積極性并給予物質獎勵如零食、筆、本等。③計算力訓練：采用和日常生活相關的內容，讓患者進行計算。從簡單開始，循序漸進。④書寫訓練：對有興趣的東西抄寫、聽寫、描寫訓練。適當給予鼓勵和獎勵。⑤失用癥、失認癥訓練：對患側肢體進行各種感覺刺激，站在患側與患者交流，對視覺失認患者反復訓練辨別物品形狀、顏色等;對失用癥患者則把日常生活用品與實際生活相結合分解訓練，如進行各種物體反復認識和使用訓練，手把手指導患者活動。⑥物體識別與分類訓練：給患者一張物品清單或一組圖片，讓患者按照物品的共性進行分類，哪些是食物、家具、交通工具、水果，如果患者有困難可給予幫助。訓練成功后可增加分類難度，如將食物細分為植物、動物、奶制品、豆制品等。認知訓練1次/d，30次/min，每日布置作業，讓患者在非治療期間強化訓練。

1.3 評定方法 分別在聯合治療前及治療后2個月進行日常生活能力評價及認知能力評價。日常生活活動(activity of daily living，ADL)能力用改良Barthel指數評分標準(簡體中文版)評定，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉移、行走(平地45米)、上下樓梯等自理活動，根據是否需要幫助分完全獨立、少量幫助、中等幫助、大量幫助、完全依賴5個功能等級，共100分。20分以下者生活完全需要幫助;40～60分者生活需要很大幫助;60分以上者生活基本能完全自理。認知功能評定采用MoCA評分。

2 結果

聯合治療后ADL評分及MoCA評分均明顯高于康復治療前，差別具有顯著統計學意義(P＜0.001)。

表1 治療前后評分比較(±s)(n=498)

表1 治療前后評分比較(±s)(n=498)

治療前 治療后 t P值Barthel 28.71±9.48 62.85±17.21 12.02 P ＜0.001 MoCA 14.90±6.86 22.10±3.96 6.32 P ＜0.001

3 討論

3.1 效果 腦卒中患者中大多數伴有不同程度認知功能障礙，嚴重影響患者的運動功能和日常生活能力。

認知功能屬于大腦皮層高級活動范疇，它包括感知、辨別、記憶、學習、注意、理解、推理和判斷方面的能力，是人對外界事物的全面感知。認知障礙是認識過程一方面或多方面的損害，導致上述過程效率降低或功能受損，是患腦卒中后常見的功能障礙之一，主要有信息處理的速度和效率降低;注意力和專注力容易分散;學習和記憶障礙;知覺混亂，喪失自我意識，不能忽略不感興趣的感覺輸入;交流障礙;執行功能障礙等方面[1]。認知功能障礙給患者康復訓練及日常生活帶來很大困難，嚴重影響患者生活質量。因此，認知功能的康復訓練越來越受到重視，大多數腦卒中患者及家屬只重視肢體訓練，覺得能行走才有效果，往往忽略了認知功能訓練。

本組實驗表明，在常規訓練同時給予患者進行認知功能訓練，能顯著提高患者的視、聽、理解、記憶能力、語言表達能力及對信息處理能力，有助于患者正確理解康復師的要求及康復的重要性，積極主動參與康復訓練，更好地執行和掌握肢體功能的鍛煉方法，從而能促進其運動功能的恢復及日常生活能力的提高，也提高了患者的生活質量。認知功能訓練不僅可以改善患者的認知功能障礙[2]，而且在促進運動功能恢復，提高ADL能力方面也有重要作用[3]。

3.2 護理 護士的工作性質表現在能時刻為患者提供護理服務，是和患者交流最多的專業人員。康復護士與患者經常性的接觸互動，容易建立良好的護患關系，促進與患者的溝通與合作，康復護士可以把訓練內容融入日常生活，隨時為患者進行提示、督促和康復指導，達到強化目的，利于協助患者最大限度的發揮各種潛能。康復護士為患者進行個性的系統的、動態的、專業的康復訓練與護理干預，對患者的整體康復具有正向的影響[4]。

3.3 認知訓練向社會延伸 本組訓練受到了廣大患者及家屬的肯定，康復護士及時為患者指導，可使患者持之以恒的接受訓練。通過不斷的強化，患者可以掌握與生活、工作相關的知識，為回歸家庭、回歸社會奠定了基礎。訓練中可以采用一些創新的方法來提高認知的能力，如以錄像、或手機提醒為基礎的記憶訓練法或患者組成學習小組，互相學習，共同進步。康復訓練是一個長期的過程，由于醫療費用和醫院資源等問題，絕大多數患者需要在完全康復前回到自己家中，因此家庭也是非常重要的康復場所。研究表明，出院后在社區或家庭接受康復治療的患者與在醫院長期住院的患者相比，在取得相同康復效果的情況下，社區康復(CBR)的費用遠低于醫院康復的費用，而且患者的滿意度更高、顧慮更少[5，6]。因此今后需要在社區及家庭創造、開展康復項目，使患者出院后能繼續進行康復訓練，提高患者生活能力及生活質量。

[1]Wilson BA.Cognitive Rehabilitation：How it is and how it mignt be，critical review.Journal of the international neuropsychological society，1997，3：487-496.

[2]程燕玲.無錯性學習對腦卒中后認知功能障礙康復效果的影響.中國康復醫學雜志，2006，21(9)：825-826.

[3]郎紅娟，朱銀星.腦卒中吞咽障礙合并認知功能缺損的康復訓練.心血管康復醫學雜志，2007，16(1)：5-7.

[4]Hamrin E，Lindmark B.The effect systematic care planning after acute stroke in general hospitai medical wards.Journal of Advanced Nursing，1990，15：1146-1153.

[5]Weiss Z，Snir D，Klein B，et al.Effectiveness of home stoke in lsrael.Int J Rehabil Res，2004，27(2)：119-125.

[6]姜從玉，王倩，胡永善，等.臨床經濟評價方法在腦血管病的康復治療中的應用.中國康復醫學雜志，2003，18(6)：37.