論高鐵中避減人為因素事故隱患機組資源培訓

高 鶯

（華東交通大學,江西 南昌 330013）

在我國，鐵路行車安全研究雖然取得了很多成果，但這些成果更多側重技術層面，有關行車安全過程中人的過失研究及其針對性培訓甚少。尤其是高速鐵路運行聚合了高科技、高速度、高素質等特點，使人為工作環境更為簡單，在現場的警惕性與自主性在很大層面上受到了削弱，使得事故的隱患加大。

1 鐵路事故中人為因素相關理論與研究

1.1 高速列車安全行駛的危脅與相關措施

高速鐵路體現了橋路軌道、機車車輛、牽引供電、遠程調度、通信信號、運輸指揮、運營管理、人員培訓等專業技術的最高水平，其運行過程又有著自身的很大的安全要求，例如，列車動能大、行車密度高等特點。所有鐵路事故都在機車行駛中體現，在行車前的各類保障安全系統必須嚴謹到位。與此同時在行駛中及時發現錯誤或威脅，能在行駛中避免或控制事故、或降低事故影響面、或避免重大事故發生的最后一道防線即為現場工作人員的及時正確的應對處理。

1.2 鐵路事故中人為因素相關研究

從大量鐵路歷史事故中人為主觀及組織管理等角度研究分析，引起鐵路事故很大一部分是由人的因素引起的，尤其在重大、特大事故中，鐵路職工自身責任占64.6%，事故的主要原因是違章、違紀。

直接人為錯誤是組織運營過程的結果，而非僅僅是引發事故的唯一原因。直接人為因素的根源不僅與人本身的弱點有關，更與組織因素有關。通過4.28膠濟鐵路事故，可以發現，命令傳達系統、命令執行確認系統、自動控制設備、線路設計等組織因素與人為錯誤結合，導致了事故發生。

1.3 機組資源管理

早在1979年，美國宇航局（NASA）首次提出了駕駛艙資源管理（CRM，Crew Resource Management）的概念，并積極地應用和實施到飛行機組的訓練和航班運行的管理中。機組資源管理概念建立與駕駛人員有關的人力資源、信息資源、設備資源等進行有效管理的基礎之上。研究證明行之有效的機組資源管理能減少事故，大大增強飛行安全。

2 機組資源在高速鐵路安全行駛中的啟發與應用

1998年德國ICE-884城際超高速列車，于當時為世界上最快列車之一而聞名。于當年6月3日，它以200km/h的時速脫離了軌道，在180s內，有101人不幸喪生。行車設備當時已出現異常明顯征兆，但車輛還一直保持200km的高速行駛，致使災難加劇。

應用機組資源管理目前研究的重點在于行駛中的人力資源管理，推廣到高速鐵路機車安全運行中，即研究和強化行駛過程中的各組工作人員的人為因素，規范工作人與人之間的人力資源、信息資源、設備資源之間的關系（如圖1所示）。

圖1 機組資源管理簡圖

由圖1所示可知，人力資源、信息資源、設備資源之間的關系有：

a）現場/場外人力資源←→現場工作人員 指列車行駛中涉及到各組工作人員之間的關系，如機組成員、交通指揮員、機務維修人員、其他營運人員、及以安全行駛為工作目標的各類團隊協作人員等；

b）信息資源←→現場工作人員 指工作場中未察覺或已察覺的正/異常信號、通訊設備發送而來的信息等被現場工作人員及時作應對處理的關系；

c）設備資源←→現場工作人員 指工作場中所設備反應的情況與現場工作員及時作應對處理的關系。

3 有別于專業技能培訓的機組資源管理培訓

3.1 機組資源管理培訓的提出

研究人員通過多年的資源收集和實際觀察，對高速列車行駛時各機組人員工作的情況和規律已經非常了解。在研究中發現三點對于預防人為事故發生有重要意義：

a）任何程度的壓力都會駕駛員注意力變窄，情緒緊張；

b）過于熟悉標準化操作過程和行駛路線會產生習慣性問題，在同一條行程上有多年經驗的駕駛員往往習慣于看到或聽到他們預想中的東西；

c）高科技技術讓工作人員過于依賴設備儀器，人會產生不自信與惰性等。

3.2 機組資源管理培訓策略的制定

機組資源管理培訓相對于其他新知識或專業性培訓，更多是意味著對人的潛意識行為進行規范和改變，其培訓效果存大很大難度。所以要在有限時間里達到一定的培訓效果，對訓練的設計尤其重要，同時還需要確保一定長時期能讓學員持續學習與持續保持相關技能應用，才能達到預期良好效果。

3.3 機組資源管理專業培訓

3.3.1 概念掌握階段

針對培訓策略的制定，綜合人為因素的研究，用具體實例來介紹機組資源管理的相關概念，包括：

a）人為因素介紹 人的局限性、差錯產生、事故分析、預防措施等；

b）機組資源管理的本質 與安全科學目的一致，研究人機環境系統的安全本質，保證機車在信息資源、人力資源、設備資源三者的最佳安全匹配下，安全、高效地運行；

c）機組資源管理的技能需求 溝通、信息交流、判斷決策、領導能力、團隊協作、情景意識、壓力管理、疲勞管理等。

3.3.2 實踐和強化階段

這個階段，把機組資源管理融入各種環境的實踐，同時給予信息反饋，從而不斷增強機組資源管理意識和技能。把可能發生錯誤的環節進行模擬課程設計，可以根據需要對機組資源管理訓練的不同角色進行細化，不同的崗位不同的機組資源重點訓練。

機組資源管理融入相關模擬環境進行處理實踐，從實際出發讓成員感覺機組資源管理訓練的必要性，加強訓練效果。

3.4 機組資源管理培訓的效果評價、反饋與改進

3.4.1 培訓效果評估

對受訓者培訓后的直接效果評價方式有很多種，課堂教學、角色扮演、情景模擬、實地訓練以及現場操作表現都可以對受訓者的訓練效果進行評價和測量。在培訓過程中和結束時，可以通過考試、自測問卷或討論的形式了解受訓者在真實工作環境下的行為表現，但理論和原理的掌握還需要不斷實踐進行鞏固加強。

3.4.2 培訓效果反饋

成立專門工作小組，對內部事故進行數據統計與分析，把受訓成員內容及培訓時長等數據也作為相關要素進行收集與整理，定期對培訓效果做反饋評價，并逐步形成有效評價機制，建立完整的高速機車工作人員的培訓評價系統，達到整體性完善培訓策略。

3.4.3 培訓策略改進

基于培訓時的評價、現場工作機組資源技能自檢測、培訓評價系統的建立等，同時借鑒國際上已成熟的相關培訓體系等，有目標、有策略地對機組資源管理技能培訓進行完善。

4 結語

關注高速鐵路在當今迅速發展，任何事故都會深刻影響到民眾對高速鐵路的信心和高速鐵路事業在國際的聲譽。造成或加劇高速列車運營的事故其中最少有60%的人為因素，已成為公認的事實，也是當今研究的熱點。事故一般表現在車輛運行現場，事故征兆環境下對工作人員要求就需要非常得當的機組資源技能，這是一項非規范技術操作的技能，是需要專業訓練的技能，尤其是團隊合作訓練的技能。

[1]劉湘麗.安全事故的人為因素與組織因素[J].經濟管理， 2008， 11（22）： 163-167.

[2]呂長清，李文耀.中國鐵路運輸安全工作的回顧與思考[J].鐵道運輸與經濟，2002，24（8）：26-29.