基于計劃行為理論模型的醫(yī)師處方行為研究

楊增光（新疆哈密市紅星醫(yī)院，新疆哈密 839000）

醫(yī)師的處方行為是指基于醫(yī)療工作的特點，在社會宏觀環(huán)境、醫(yī)療保健制度和醫(yī)院規(guī)章制度的約束下，醫(yī)師結(jié)合自己的知識水平和臨床經(jīng)驗而表現(xiàn)出來的行為習慣。目前，醫(yī)師的處方多有不合理之處，其中，不合理用藥行為較為嚴重[1]。影響醫(yī)師處方行為的因素很多，宏觀層面上涉及國家有關(guān)合理用藥的政策、醫(yī)師所在醫(yī)院的管理體制等；微觀層面上，則是醫(yī)師自身對合理用藥的認知水平、態(tài)度以及控制力等因素。因此，本文將基于計劃行為理論（Theory of planned behavior，TPB），剖析這些因素如何影響醫(yī)師開具處方的決策過程，從而找到干預醫(yī)師合理用藥的途徑，并提出相應(yīng)的改善建議，為改善醫(yī)師處方行為以及促進合理用藥提供理論依據(jù)和實踐參考。

1 TPB概述

TPB最早是由Ajzen I于1985年提出的，他在1991年發(fā)表了《計劃行為理論》一文，標志著TPB的成熟[2]。TPB是從信息加工的角度，以期望值理論為出發(fā)點解釋個體行為一般決策過程的理論。其中，信息加工是指將人的認知和學習過程比作計算機處理信息的過程，即人們通過大腦的智力活動將其不斷累積的信息進行分析的過程；期望值理論則認為個體完成任務(wù)的動機是由其對該任務(wù)成功可能性的期待及對該任務(wù)所賦予的價值所決定的。總之，TPB是用于研究影響個體決策的主客觀因素，從而形成以行為態(tài)度（Behavioral attitude）、主觀規(guī)范（Subjective norms）、知覺行為控制（Perceived behavioral control）、行為意向（Behavioral intention）和實際行為作為5個要素的理論體系。行為態(tài)度是指個人對該項行為所持有的正面或是負面的感覺，亦指由個人對此特定行為的評價經(jīng)過概念化之后所形成的態(tài)度。主觀規(guī)范是指個體在決策是否執(zhí)行某特定行為時感知到的社會壓力，其反映的是在特定行為中較專業(yè)的他人或團體對個體行為決策的影響[2]。知覺行為控制是指個體感知到執(zhí)行某特定行為容易或困難的程度，其反映的是個體對促進或阻礙執(zhí)行行為因素的知覺[2]。行為意向指個人對于采取某項特定行為的主觀概率的判定，反映的是個人對于某一項特定行為的采取意愿。實際行為是指個人實際采取行動的行為。這5個要素中，行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制是決定行為意向的3個主要變量，態(tài)度越積極、在特定行為中較專業(yè)的他人或團體的支持力度越大、知覺行為控制越強，行為意向就越大，反之則越小。此外，這3個變量則主要受到個人以及社會文化等因素（如人格、智力、經(jīng)驗、年齡、性別、文化背景等）的影響，因此這3個變量雖然彼此獨立，卻基于同樣的信念基礎(chǔ)而互為關(guān)聯(lián)[3]。TPB對解釋和預測人的行為具有較好的應(yīng)用價值，適用于行為領(lǐng)域的研究，包括飲食行為、藥物成癮行為、臨床醫(yī)療與篩選行為、運動行為、社會和學習行為等。TPB示意圖見圖1。

圖1 計劃行為理論示意圖Fig1 Diagram of TPB

2 醫(yī)師處方行為的TPB模型分析

根據(jù)TPB模型，醫(yī)師的處方行為意向主要受到其行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制3個變量的影響。具體來說，醫(yī)師的行為態(tài)度主要受依賴藥物的信念強度和治療結(jié)果的預測能力2個方面的影響；醫(yī)師的主觀規(guī)范則主要受其他醫(yī)師、國內(nèi)外專家、患者的影響以及醫(yī)師順從動機的影響；知覺行為控制則主要受政府政策、醫(yī)院管理以及醫(yī)師對合理用藥的認知程度3個方面的影響。綜上，本文構(gòu)建了醫(yī)師處方行為的TPB模型，該模型主要用于解釋行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制對醫(yī)師處方行為意向的獨立影響作用。筆者認為這3個變量在理論上是獨立的概念，彼此的關(guān)聯(lián)作用最終可以通過綜合作用于行為意向而體現(xiàn)出來，因此，無須在模型中描述。醫(yī)師處方行為的TPB模型見圖2。

圖2 醫(yī)師處方行為的計劃行為理論模型Fig2 TPB model for prescribing behavior of physicians

2.1 醫(yī)師處方行為中的行為態(tài)度

依據(jù)Fishbein M和Ajzen I[4]的態(tài)度期望價值理論，個體擁有大量有關(guān)行為可能結(jié)果的信念，即行為信念。行為信念由行為信念強度和行為結(jié)果評估兩部分組成，后者分為工具性評價和情感性評價[2]。信念強度和行為結(jié)果評估共同決定行為態(tài)度，換言之，當醫(yī)師認為開具某一張?zhí)幏娇赡軒砟撤N程度上的治療效果，而且該結(jié)果是好的、愉快的，則其對開具這張?zhí)幏降男袨閼B(tài)度是正向的，進而產(chǎn)生執(zhí)行該行為的意向。

（1）依賴藥物的信念強度：現(xiàn)如今，藥物對治療疾病所起的作用越來越大，藥物不僅能夠作為獨立的治療手段診治疾病，還是醫(yī)療過程中必不可少的輔助手段。而醫(yī)療服務(wù)具有不確定性，存在風險，因此為避免風險醫(yī)師可能會過度依賴藥物治療[5]。所以，當醫(yī)師依賴藥物的信念強度足夠高時，醫(yī)師可能會傾向于選擇治療效果更強、見效更快的藥物，在抗菌藥的使用上則可能會傾向于重復用藥、頻繁給藥等，從而發(fā)生不合理用藥的現(xiàn)象；相反地，若醫(yī)師依賴藥物的信念強度較低時，醫(yī)師可能傾向于選擇療效一般的藥物，降低用藥量，減少抗菌藥的使用，從而在保證治愈的情況下兼顧合理用藥。

（2）治療結(jié)果的預測能力：醫(yī)師根據(jù)以往的診療經(jīng)驗?zāi)軌驅(qū)μ幏降闹委熜ЧM行預測，包括患者遵循醫(yī)師使用處方后治愈的程度，以及不合理用藥所引起的后果，如配伍禁忌可能加重病情，抗菌藥濫用可能引起細菌耐藥性等。若醫(yī)師的經(jīng)驗豐富，具有較強的預測能力，那么其開具處方時就能有意識地避免不合理用藥；相反地，若醫(yī)師預測能力較弱時，醫(yī)師可能只顧及到治愈患者而忽略了合理用藥。

2.2 醫(yī)師處方行為中的主觀規(guī)范

在醫(yī)師的處方行為中，能夠影響醫(yī)師行為決策的重要他人和團體，主要是指其他同行醫(yī)師、國內(nèi)外專家和患者，因為這些人是醫(yī)師最常接觸的人。此外，醫(yī)師的順從動機亦是影響醫(yī)師主管規(guī)范的重要因素。

（1）其他醫(yī)師、國內(nèi)外專家和患者的影響：對于醫(yī)師（尤其是年輕醫(yī)師）而言，其他醫(yī)師的處方行為是他們學習和效仿的對象，而專家提出的新藥、新療法或?qū)εf療法的改進方法等建議則是醫(yī)師不斷學習和鉆研的內(nèi)容。總之，若同行者開具的處方合理，專家經(jīng)常提出有利于合理用藥的建議，那么醫(yī)師就會逐步增強合理用藥的規(guī)范意識，從而有利于改善不合理的處方行為。此外，有些患者根據(jù)以往的就醫(yī)或服藥經(jīng)驗，會向醫(yī)師提出自己的用藥選擇，若患者的選擇不符合合理用藥的原則，那么患者就可能誘導醫(yī)師放松合理用藥的規(guī)范意識。

（2）醫(yī)師的順從動機：在醫(yī)師的處方行為中，醫(yī)師的順從動機主要是指醫(yī)師順從同行和患者期望其合理用藥的意向程度。若醫(yī)師非常愿意順從同行和患者提出關(guān)于規(guī)范處方行為的建議，醫(yī)師就會產(chǎn)生強烈的合理用藥規(guī)范意識；相反地，若醫(yī)師對規(guī)范處方行為的順從動機較弱，那么醫(yī)師開具合理處方的規(guī)范意識就較弱，而不利于合理用藥。

2.3 醫(yī)師處方行為中的知覺行為控制

在醫(yī)師的處方行為中，醫(yī)師產(chǎn)生規(guī)范處方的難易程度主要受政府政策是否有規(guī)定、醫(yī)院管理是否嚴格和醫(yī)師對合理用藥的認知程度3個方面的影響。醫(yī)師對規(guī)范處方的控制力往往受限于客觀條件，因此對醫(yī)師控制力的評估，能夠直接預測行為發(fā)生的可能性（圖2中的虛線所示）。

（1）政府政策：我國的國家藥物政策明確提出了醫(yī)護人員與公眾共同改善處方、促進合理用藥的目標。其中，《國家基本藥物目錄》、《中國國家處方集》的制定和實施，是規(guī)范醫(yī)院用藥行為，促進臨床藥物使用安全、有效、簡便、及時、經(jīng)濟，保障合理用藥的重要手段。2004年我國衛(wèi)生部等聯(lián)合頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》。此外，WHO頒布的《良好處方指南》對規(guī)范醫(yī)師處方行為亦具有一定的指導作用。通常來說，政策的影響是潛移默化的，是通過經(jīng)濟、法律等其他手段直接干預醫(yī)院，從而間接規(guī)范醫(yī)師的處方行為。目前，我國出臺的醫(yī)藥政策中，就規(guī)范醫(yī)師處方行為的宣傳還做得不夠，已有政策措施的落實還不夠徹底，一定程度上姑息了醫(yī)師不合理用藥。

（2）醫(yī)院管理：醫(yī)院具有直接干預醫(yī)師用藥的管理職能，對規(guī)范醫(yī)師處方行為具有重要作用。目前，我國有些醫(yī)院引進了合理用藥監(jiān)測管理軟件，對門診醫(yī)師處方和住院醫(yī)囑實行即時監(jiān)控，這對于支持醫(yī)院的管理工作具有一定的幫助作用，一定程度上規(guī)范了醫(yī)師的處方行為[6]。然而，由于我國國民醫(yī)療保險等機制還不健全，政府對醫(yī)院的財政投入有所失當，使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為醫(yī)院收入的主要途徑。此外，由于信息不對稱，醫(yī)院出于經(jīng)濟動機可能會誘導醫(yī)師開具大處方、選擇昂貴的藥品等[7]。當藥品費用成為醫(yī)院生存和盈利的主要依靠時，醫(yī)院對醫(yī)師開具處方的監(jiān)管勢必會有所放松，甚至于鼓勵醫(yī)師使用貴藥、新藥、特效藥或過量用藥。所以，當醫(yī)院對醫(yī)師的處方行為缺乏強有力的行政干預時，醫(yī)師合理用藥的知覺行為控制力就較弱，而不利于合理用藥。

（3）醫(yī)師對合理用藥的認知程度：醫(yī)師對合理用藥的認知主要來自兩條渠道，一來自醫(yī)師自身的專業(yè)知識和專業(yè)素養(yǎng)，這是保證醫(yī)師開具處方時避免出現(xiàn)配伍禁忌、特殊人群用藥針對性不強以及給藥途徑不適合等不合理行為的基礎(chǔ)條件；二來自醫(yī)師的職業(yè)道德素質(zhì)，隨著診療經(jīng)驗的累積以及接受政府、醫(yī)院等機構(gòu)的再教育，醫(yī)師的職業(yè)道德素養(yǎng)將逐步提高。已有研究[8]表明，醫(yī)師對合理用藥的認知程度與其產(chǎn)生合理用藥的意識之間存在顯著正相關(guān)性。因此，政府和醫(yī)藥應(yīng)當加強對合理用藥知識的宣傳，增強醫(yī)師對合理用藥的認知程度從而提高醫(yī)師合理用藥的知覺行為控制力。

3 討論與建議

綜上所述，醫(yī)師之所以能夠產(chǎn)生合理的處方行為，原因是基于行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制共同構(gòu)成的認知和信念基礎(chǔ)上的，醫(yī)師產(chǎn)生了強烈的規(guī)范處方的行為意向，進而產(chǎn)生合理的處方行為；相反地，若醫(yī)師產(chǎn)生了不規(guī)范處方的行為意向，那么其處方行為很有可能是不合理的。據(jù)此，本文認為應(yīng)該基于行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制3個變量對醫(yī)師處方行為進行干預以改善不合理用藥現(xiàn)象。

3.1 政府加強立法

醫(yī)師的處方行為很大程度上受到知覺行為控制的影響，而知覺行為控制則主要源于政府政策約束。從政府的角度講，應(yīng)該加強立法機制，不斷完善《國家基本藥物目錄》和《中國國家處方集》，并確保其實施以為醫(yī)師建立正確的指導原則。此外，還應(yīng)當在《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)章中將醫(yī)師的處方行為納入法律體系，加強對醫(yī)師處方行為的監(jiān)管力度。然而，部門規(guī)章的法律效力較低，且對不合理的處方行為沒有設(shè)定相應(yīng)的懲罰措施，不利于監(jiān)管工作的深入展開。因此，為了保障人們安全用藥，規(guī)范醫(yī)師的處方行為，政府應(yīng)加快我國藥物政策的立法進程，填補法規(guī)空白，確立醫(yī)師處方行為監(jiān)管的法律地位。

3.2 醫(yī)院強化管理，明確獎懲制度

醫(yī)師處方行為中的知覺行為控制受到醫(yī)院管理的影響，因此加強醫(yī)院管理成為了規(guī)范醫(yī)師處方行為的必需課程。

20世紀50年代，由于政府財力不足，為維持醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展，采取了“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，該政策對保障公立醫(yī)院的運營起到了積極作用。然而，隨著醫(yī)療費用的大幅增長，人們“看病貴、看病難”的現(xiàn)象越發(fā)突顯，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為2009年“新醫(yī)改”的改制焦點。2011年10月，北京啟動解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)狀的大醫(yī)院改革，試點進行醫(yī)院藥房“托管”的舉措，以此切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”。2012年1月，衛(wèi)生部部長陳竺表示要在“十二五”期間全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，理順補償機制。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的取消將是一個較為漫長和艱難的過程，改制的結(jié)果將直接影響醫(yī)師的處方行為。醫(yī)院應(yīng)當做好改制的準備，加強對醫(yī)師處方行為的監(jiān)督和管理。政府和醫(yī)院雙方應(yīng)當共同努力以逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，一方面，政府應(yīng)當逐步制訂和實施“醫(yī)藥分離”的有關(guān)政策；另一方面，醫(yī)院應(yīng)做好準備，另謀出路，而不能僅靠藥物生存。

從醫(yī)院強化管理的角度講，醫(yī)院應(yīng)當加強對醫(yī)師處方行為的監(jiān)管。筆者建議建立醫(yī)師處方行為的評估制度，依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定以及WHO對合格處方的有關(guān)標準，設(shè)立處方評估標準，并設(shè)立獎懲機制。定期收集和抽查醫(yī)師的處方，按照處方評估標準對這些處方進行評價，分析處方中不合理之處，并加以統(tǒng)計和整理，以備培訓使用。根據(jù)處方評估的排名結(jié)果，對處方行為較為規(guī)范的醫(yī)師給予獎勵，而對處方行為不規(guī)范的醫(yī)師給予處罰，或者安排專家一對一攜帶和指導。

3.3 提高醫(yī)師對合理用藥的認知程度

改善醫(yī)師處方中的不合理用藥現(xiàn)象是規(guī)范醫(yī)師處方行為的重要內(nèi)容；而加深醫(yī)師對合理用藥的認知程度，是促進合理用藥的有效途徑。提高醫(yī)師對合理用藥的認知程度有利于減弱醫(yī)師依賴藥物的信念強度和提高醫(yī)師預測治療結(jié)果的能力，促使醫(yī)師的行為態(tài)度朝著合理用藥的積極方向發(fā)展，從而減少不合理用藥的處方行為。另外，醫(yī)師的合理用藥知識的儲備愈多，他們開具處方時所遇到的困難就愈少，合理用藥的知覺行為控制力就愈強。醫(yī)院對規(guī)范醫(yī)師處方行為具有較強的約束力，因此，醫(yī)院是提高醫(yī)師合理用藥認知程度的主要單位。醫(yī)院可定期對醫(yī)師進行合理用藥的再教育，包括邀請藥學專家進行知識講座，發(fā)放合理用藥的知識手冊，定期開展合理用藥的培訓和考核等。再教育的內(nèi)容應(yīng)當包含抗菌藥物的合理使用、配伍禁忌、藥品不良反應(yīng)、藥物臨床使用指南等。同時，通過再教育活動，能夠不斷更新醫(yī)師的醫(yī)學和藥學知識，提高醫(yī)師的職業(yè)道德素質(zhì)[9]。

3.4 增強同行專家的影響力

鑒于醫(yī)師的主觀規(guī)范主要受到同行專家的影響，醫(yī)院可以建立一對一攜帶制度。醫(yī)院選擇院內(nèi)處方行為規(guī)范的醫(yī)師作為指導者，將在處方行為評估中不規(guī)范的醫(yī)師交由這些指導者攜帶。一方面，通過攜帶制度，指導者能夠直接更正或指導被攜帶醫(yī)師處方的不合理之處；另一方面，被攜帶醫(yī)師能夠不斷學習專家的成功經(jīng)驗，不斷提高其自身職業(yè)素養(yǎng)。此外，醫(yī)院還可以設(shè)立相應(yīng)的獎勵措施，以增加醫(yī)師的順從動機，既能鼓勵更多專家樹立規(guī)范處方行為的楷模，還能提高年輕醫(yī)師的積極性。

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