丙泊酚誘導麻醉對腹腔鏡膽囊切除術后嘔吐的影響

腹腔鏡膽囊切除術（LC）后嘔吐是常見的并發癥。從手術、麻醉、二氧化碳氣腹、缺氧到麻醉性鎮痛藥等均可導致。我院2006年2月至2011年3月，分別由丙泊酚、依托咪酯、硫噴妥鈉等不同靜脈麻醉藥誘導麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術325例，現對術后48h內嘔吐發生情況報道如下，以探討LC術后嘔吐的特點。

資料與方法

1 一般資料 LC患者325例，ASAⅠ～Ⅱ級。根據處理方法不同分為3組：A組114例，男36例，女78例，平均年齡（49．08±11．89）歲，體重（67．02±12．24）kg，丙泊酚2mg／kg誘導麻醉，手術時間（26．27±13．99）min；B組107例，男37例，女70例，平均年齡（48．89±11．95）歲，體重（65．15±11．95）kg，依托咪酯0．4mg／kg誘導麻醉，手術時間（25．19±10．92）min；C組104例，男38例，女66例，平均年齡（50．05±11．69）歲，體重（63．97±11．67）kg，2．5%硫噴妥鈉5mg／kg誘導麻醉，手術時間（25．69±14．49）min。3組分別所用丙泊酚、依托咪酯、硫噴妥鈉均為等效劑量，其年齡、性別、體重、手術時間及病情等方面差異均不顯著（P＞0．05）。

2 麻醉方法 患者入室后常規監測BP、HR、ECG、SPO2。誘導給藥順序，依次為阿托品0．5mg、芬太尼5μg／kg、維庫溴銨0．07～0．1mg／kg、靜脈全麻藥。氣管插管后控制呼吸，呼吸頻率12次／min，潮氣量8～10ml／kg，吸呼比1︰2，二氧化碳氣腹壓力14mmHg（氣腹機按照人為設定壓力自動控制）。誘導后持續吸入0．5%～1．5%異氟醚維持麻醉；間隔30～40min，可根據麻醉深度和手術情況酌情追加肌松劑首次量的1／3～1／2。

3 觀察指標 術后48h內雙盲法觀察嘔吐情況，包括第一次和最后一次嘔吐時間、嘔吐總次數及0～6h，6～12h，12～18h，18～24h，24～48h各時間段嘔吐發生情況。

4 統計學分析 應用SPSS13．0軟件包進行統計學處理，計量資料以±s表示。采用多因素方差分析（F）或χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

丙泊酚、依托咪酯、硫噴妥鈉誘導麻醉術后嘔吐發生例數分別為54（47．4%）、60（56．1%）、47（45．2%）（P＞0．05），嘔吐平均發生次數分別為（3．54±3．27）次、（3．68±3．01）次、（3．51±2．69）次（P＞0．05）。各時間段嘔吐發生情況見附表，其中丙泊酚組以術后0～6h內嘔吐發生例最少（P＜0．01），顯著少于依托咪酯組 （P＜0．01）；6～12h丙泊酚組發生例最多，硫噴妥鈉組次之（均P＜0．01），但該時間段3組間無差異（P＞0．05）。依托咪酯組術后24h內嘔吐發生相對均衡。

附表 3組患者術后各時間段嘔吐發生情況

討 論

目前在腔鏡外科領域，LC是開展最廣泛，最成熟的一項技術，我院該手術履行時間基本在30min左右。其麻醉已類似于門診手術麻醉，要求可控性強、恢復快、清醒時間和手術結束盡量一致。最大程度地減少并發癥，使術后有一個相對穩定的生理恢復期。丙泊酚做為一種速短效靜脈全麻藥，鎮靜作用強，清醒質量高，已被廣泛應用。而復合中短效的非去極化肌松劑維庫溴銨0．07～0．1mg／kg及芬太尼則非常適合于手術時間短的氣管插管腹腔鏡膽囊切除術麻醉，一次誘導劑量輔助少量異氟醚吸入及間斷推注肌肉松弛劑維持麻醉即可完成手術［1－3］。但是LC后嘔吐是最常見的并發癥，發生率高，大概20%～80%，影響大，有導致誤吸、傷口裂開、發生心血管不良事件的危險［4－6］。如果對患者都常規應用止吐藥預防術后嘔吐，不僅增加醫療費用，而且還會出現不必要的藥物不良反應［7］，且包括目前常用的5－羥色胺受體拮抗劑、奧美拉唑等在內的所有任何一種抗嘔吐藥物都不能從嘔吐的所有環節拮抗嘔吐。所以探討丙泊酚麻醉對腹腔鏡膽囊切除術后嘔吐的影響規律，以做到合理應用或不用抗嘔吐藥物是非常實用的。

本觀察從附表可以看出，LC術后嘔吐可持續到48h。3組嘔吐總的發生率、平均嘔吐次數并無統計學差異。但術后各時間段嘔吐的發生情況3組卻不相同，丙泊酚與硫噴妥鈉對嘔吐的發生時間影響大，丙泊酚組術后6h以內最低，硫噴妥鈉組次之，二者以術后6～12h內發生率最高；依托咪酯組24h內各時間段發生嘔吐的頻率相對均衡，表明依托咪酯麻醉術后嘔吐發生早、持續時間長，對嘔吐發生的影響不大。丙泊酚與硫噴妥鈉麻醉術后嘔吐發生晚，尤其是丙泊酚麻醉術后6h內抗嘔吐作用非常明顯。有作者認為丙泊酚鎮吐所需血藥濃度遠低于臨床麻醉所需的血藥濃度，作用強度甚至超過七氟醚吸入麻醉下昂丹西酮的預防作用強度［8］。

術后早期抗嘔吐作用非常重要。因為手術結束后麻醉性鎮痛藥物的呼吸抑制作用明顯，口腔及上呼吸道分泌物多，肌肉松弛劑阻滯作用未完全消失，尤其是肌肉群肌張力的不同步恢復，腹肌及膈肌恢復較早，而上呼吸道肌肉群殘存肌松作用時間長，氣道保護功能較差，易發生嘔吐、誤吸與呼吸道梗阻。盡管LC手術技能不斷提高，手術時間越來越短，對麻醉的速醒要求越來越高。但術后早期許多患者仍不能迅速完全蘇醒，保護性反射恢復不完全，發生嘔吐和反流對患者的影響往往較大。丙泊酚的早期抗嘔吐作用，術后6h以內對患者可以不使用抗嘔吐類藥物預防嘔吐。事實上，目前應用的預防性抗嘔吐藥物，基本上都在麻醉誘導時或者手術結束后即刻靜脈注入，抗嘔吐作用時間很難超過8h，按照術后6h為丙泊酚最強的抗嘔吐作用時間，所以丙泊酚麻醉LC給予預防性止吐藥的作用仍需探討。術后6～12h，丙泊酚組和硫噴妥鈉組嘔吐發生驟然升高，但這個時間段，病人已經清醒，殘存肌松作用消失，氣道保護反射恢復，嘔吐不會造成嚴重意外。術后24～48h3組仍有少數患者發生嘔吐，考慮與麻醉的關系已不是很大，手術因素、氣腹的殘余作用及抗生素等藥物的使用可能為主要原因。

綜上所述，LC丙泊酚誘導麻醉術后早期鎮吐作用明顯，為降低嘔吐所導致的并發癥和住院成本，丙泊酚誘導麻醉是非常有利的。

［1］ 熊江琴，陳世彪，劉添銀，等．丙泊酚復合不同鎮痛藥用于內鏡下經胰膽管造影術的臨床研究［J］．臨床麻醉學雜志，2012，28（2）：125－127．

［2］ 趙艾華，賈慧群，宋子賢，等．二氧化碳氣腹對腹腔鏡手術患者順阿曲庫銨肌松效應的影響［J］．中華麻醉學雜志，2012，32（7）：802－804．

［3］ 馬 驃，陶巧建，周 康．丙泊酚復合瑞芬太尼行腹腔鏡卵巢囊腫切除術的臨床觀察［J］．臨床麻醉學雜志，2012，28（6）：588－589．

［4］ 陳伯鑾．全身麻醉期間嚴重并發癥［M］／／莊心良，曾因明，陳伯鑾．現代麻醉學．北京：人民衛生出版社，2003：1040－1041．

［5］ 吳新民，羅愛倫，田玉科，等．術后惡心嘔吐防治專家意見（2012）［J］．臨床麻醉學雜志，2012，28（4）：413－416．

［6］ 王麗君，薛張綱．腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐的預防［J］．臨床麻醉學雜志，2008，24（6）：551－552．

［7］ 王嘉鋒，劉樹孝，朱科明，等．全麻病人術后惡心嘔吐的危險因素及預防模型的構建［J］．中華麻醉學雜志，2010，30（2）：146－149．

［8］ 耿志宇，胡 曉．全憑靜脈麻醉婦科腹腔鏡術后惡心嘔吐的臨床觀察［J］．中國微創外科雜志，2009，9（10）：892－895．