氟比洛芬酯超前鎮痛對脊柱手術患者血清細胞因子和應激反應的影響＊

王 仿 張 晗 肖 莉 趙 欣 吳 麗 吳緒才 董補懷

手術創傷和術后疼痛均可導致“全身應激反應”，過度應激會對機體造成一定程度的損害，削弱生理儲備［1］。脊柱手術可導致機體過度釋放一系列前炎性介質，引起免疫功能下降、導致術后感染、全身炎癥反應綜合征（SIRS）［2］，影響患者的康復。超前鎮痛可減輕手術創傷激活的過度應激反應，調節細胞因子反應，維持促／抑炎性細胞因子平衡，對術后病人的康復具有重要意義。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院2011年12月至2012年12月的脊柱手術（非外傷性、手術時間≤4h）患者100例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男56例，女44例；年齡18～65歲，體質量為標準體質量的80%～120%。所有患者行常規術前檢查，無嚴重肝、腎及血液系統疾病；無心肺疾病；無消化道潰瘍史；無非甾體類抗炎藥過敏史；術前24h未使用任何鎮痛藥；無酗酒史、精神疾病史。將患者按照隨機數字表法分為兩組，氟比洛芬酯組（F組）和生理鹽水組（N組），每組50例，其性別、年齡、體重等比較均無顯著性差異（P＞0．05）。

2 方 法 ①麻醉方法：所有患者均采用靜吸復合全身麻醉。術前30min常規肌注阿托品0．5mg，入室后建立靜脈通道，監測血壓（BP）、心率（HR）、ECG、脈搏氧飽和度（SPO2）、呼末二氧化碳（PETCO2）；麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0．03mg／kg、鹽酸舒芬太尼3μg／kg、丙泊酚1～2mg／kg、順苯磺酸阿曲庫胺0．2mg／kg，快速誘導后行氣管內插管。麻醉維持：靜脈微量泵注丙泊酚、瑞芬太尼、間斷推注順苯阿曲庫胺，持續吸入1～2%七氟醚。兩組患者均于手術結束前30min停止七氟醚吸入，15min停用丙泊酚泵注，手術結束時停止瑞芬太尼泵注。術后給予PCIA鎮痛（配方：舒芬太尼0．1mg＋托烷司瓊5mg＋生理鹽水至100ml；背景流量 PCA 0．5ml，鎖定時間15min，2ml／h），于手術結束患者出手術室時啟動PCIA泵。②超前鎮痛：F組于手術切皮前30min緩慢靜注氟比洛芬酯1mg／kg（生理鹽水稀釋至5ml），N組則以生理鹽水5ml緩慢靜注。③樣本采集及測定：分別于麻醉前（T1）、手術切皮后2h（T2）、術畢（T3）、術后2h（T4）、術后24h（T5）自肘正中靜脈采血4ml加入含EDTA的抗凝試管，3500r／min離心10min，將血清保存于－70℃。分批檢測血清白細胞介素（IL－6、IL－10）；腫瘤壞死因子α（TNF－α）、前列腺素（PGE2）含量。酶聯免疫法試劑盒購自西安博精生物技術有限公司，嚴格按照說明書操作。

3 觀察指標及統計學處理 記錄兩組患者麻醉時間、術中出血量、尿量和手術輸液量及瑞芬太尼和丙泊酚用量。校正血液稀釋對測量值的影響。觀察細胞因子變化。采用SPSS 13．0統計軟件，計量資料以±s表示，組內及組間不同時間點比較采用重復測量方差分析，組間同一時間點比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者手術一般情況比較 見表1。麻醉時間、術中出血量、尿量和手術輸液量比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸液量、輸血量和尿量的比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸液量、輸血量和尿量的比較（±s）

組 別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 術中輸液量（ml） 輸血量（ml） 尿量（ml）N組F組50 50 182．3±45．7 182．5±46．5 800．5±282．6 805．5±264．0 2670±462 2568±516 4．2±2．7 4．2±2．6 629±207 597±249

2 兩組患者不同時點血清 TNF－α、IL－6 、IL－10和PGE2含量比較 見表2。①血清IL－6水平：F組T2～T4時點 與T1時點相比較無顯著性差異，T5時點則顯著高于T1時點（P＜0．05）；N組 T3～T5時點與T1時點比較顯著升高（P＜0．05），且N組T3～T5時點均顯著高于F組（P＜0．05）；兩組T1～T2時點差異無統計學意義（P＞0．05）。②血清IL－10水平：兩組T3～T5時點 與T1時點相比較均顯著升高（P＜0．05）；且F組T3～T5時點均顯著高于N組（P＜0．05）。③血清TNF－α水平：與T1時點相比較F組T3時點升高，N組T2點顯著升高（P＜0．05）；且 N組T2～T4時點均顯著高于F組（P＜0．05）。④血清PGE2水平：F組T2～T5時點與T1時點相比較差異無統計學意義（P＞0．05）；而N組T2～T5時點與T1時點比較顯著升高（P＜0．05），且N組T2～T5時點均顯著高于F組（P＜0．05）。

表2 兩組患者血清IL－6、IL－10、TNF－α、PGE2含量的比較（n＝50，±s）

表2 兩組患者血清IL－6、IL－10、TNF－α、PGE2含量的比較（n＝50，±s）

注：與 N組比較，▲P＜0．05；兩組組內（與 T1）比較，△P＜0．05，＊P＞0．05

組 別 時點 IL－6（pg／ml） IL－10（pg／ml） TNF－α（ng／ml） PGE2（ng／ml）對照組（N組）實驗組（F組）T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 91．18±21．64＊85．77±23．19＊99．41±18．09△129．32±20．46△113．01±21．57△87．73±22．18＊83．82±20．19＊86．57±21．60＊89．36±19．81＊102．08±21．36△23．54±2．55 34．19±6．75 43．19±7．87△71．82±4．43△93．67±5．64△26．32±6．44▲40．61±6．55▲51．02±7．76△89．62±4．54△109．28±6．77△0．89±0．71 1．18±0．11△1．79±0．47△1．80±0．96△1．35±0．09△0．90±0．34▲1．10±0．54▲1．22±0．61△1．19±0．90△1．24±0．53△26．98±30．01 67．26±32．75△59．23±33．05△62．47±38．58△42．15±24．89△26．50±18．26▲36．07±21．48＊38．45±20．55＊43．16±23．04＊34．21±33．23＊

討 論

近年來研究顯示脊柱手術創傷及術后疼痛可導致免疫抑制，主要表現為免疫功能紊亂，促炎細胞因子與抗炎細胞因子失衡，而細胞因子反應時患者炎癥反應的重要環節，但大量炎性細胞因子將導致過度應激，炎性與抗炎性細胞因子的平衡對機體的免疫防御十分重要［3］。超前鎮痛是在傷害刺激作用于機體之前進行鎮痛干預，防止外周損傷沖動向中樞的傳遞和轉導，有效地預防疼痛發生過程中的病理生理改變，防止外周和中樞對痛覺的敏化，減弱或消除疼痛引起的傷害［4］。血清細胞因子含量可很好地反映手術組織損傷程度和術后感染情況。IL－6是具有炎癥介導活性的細胞因子，是機體防御機制和炎癥反應的重要介質，也是導致術后免疫損傷的主要細胞因子。當手術創傷引起機體應激時，IL－6可作為一種早期敏感指標而升高［5］，血清中IL－6水平可反映機體組織的損傷程度。IL－10其主要生物學活性是起免疫抑制作用。手術創傷等應激反應后IL－10升高是機體對促炎性細胞因子大量產生的一種保護性機制，它一方面可抑制炎性細胞的激活、遷徙、粘附，另一方面還可以抑制炎性因子的合成與釋放［6］。是機體維持細胞因子平衡的機制之一。TNF－α主要由單核巨噬細胞產生，生物學作用廣泛，主要通過自分泌或旁分泌在局部激活白細胞和內皮細胞功能，誘發炎性反應［7］。

氟比洛芬是臨床廣泛使用的非甾體抗炎藥（NSAIDS），能抑制中樞和外周環氧化酶（COX）的活性，阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素和白三烯，從而抑制其介導的化學和機械感受器增敏，達到鎮痛的效果。氟比洛芬酯注射液是由脂微球（LM）作為藥物載物，可選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位，具有靶向性，聚集在手術切口及炎癥部位，可抑制前列腺素的合成，降低外周痛覺感受器對傷害性刺激的敏感性［8］。

本研究結果顯示，F組在氟比洛芬酯有效鎮痛時間內血清IL－6、TNF－α、PGE2均無明顯升高；而 N組 T3～T5時點與T1時點比較顯著升高，且N組T3～T5時點均顯著高于F組；而與N組比較，IL－10水平兩組T3～T5時點 與T1時點相比較均顯著升高；且F組T3～T5時點均顯著高于N組，由此我們可作出推論，圍術期大量促炎性細胞因子的產生將導致過度應激，破壞細胞因子之間的平衡，應用氟比洛芬酯超前鎮痛可調節細胞因子的變化，維持促／抑炎因子的平衡，減輕免疫抑制并降低術后感染等并發癥的發生率。

綜上所述，術前氟比洛芬酯靜注可通過多條途徑影響細胞因子的合成與釋放，減輕手術創傷引起的過度應激反應，發揮免疫保護作用，有利于患者早日康復。

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