2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素分析

糖尿病并發腦血管疾病發病率高達12．6%，并發心血管疾病發病率達17．1%［1］。大血管并發癥（包括冠狀動脈、腦血管、外周血管）不是糖尿病的特異性并發癥，但是糖尿病患者發生心血管疾病的危險性增加了2～4倍［2］，使大血管病變更嚴重、更廣泛、預后更差、發病年齡更早。不穩定的頸動脈硬化斑塊破裂脫落成為糖尿病并發心腦血管疾病患者死亡的主要原因。本文對2型糖尿病患者頸動脈粥樣硬化斑塊形成的各種危險因素進行分析，為臨床預防提供依據。

資料與方法

1 一般資料 選擇2009～2010年我院住院的2型糖尿病患者263例。根據頸動脈血管多普勒超聲結果分為斑塊組和無斑塊組。所有患者均符合1997年美國糖尿病協會（ADA）關于2型糖尿病診斷標準，排除2型糖尿病急性并發癥、2型糖尿病合并妊娠、2型糖尿病合并嚴重腦梗死及腎功能不全。

2 方 法 ①生化檢測：所有患者均于入院后當天晚上禁食8～10h，第2天晨起抽取靜脈血測定三酰 甘 油 （TG）、總 膽 固 醇 （TC）、糖 化 血 紅 蛋 白（HbA1c）、纖維蛋白原（FIB）。其中 TG、TC、FIB采用全自動生化儀進行。②糖化血紅蛋白檢測：采用美國伯樂公司糖化血紅蛋白測試系統，使用該公司配套D－10糖化血紅蛋白測試試劑，使用離子液相色譜法。③頸動脈超聲檢查：采用Philips iu22超聲儀器，探頭頻率為5～12Hz。雙側掃查，先縱向后橫向，充分顯示頸總動脈，頸總動脈分叉處及頸內動脈。測量內－中膜厚度（IMT），觀察有無斑塊及斑塊的部位、大小和回聲類型。本研究將IMT≥1．5mm定義為粥樣硬化斑塊形成。根據斑塊回聲特點將動脈粥樣硬化斑塊分成3型：軟斑：呈中強或弱回聲，由內膜向管腔凸出，形態規則或不規則；硬斑：輪廓清晰，呈強回聲或中等強度回聲，形態可呈點狀或塊狀，大小不一；混合斑：由不均質軟、硬斑混合組成，呈強回聲、中等回聲及低、無回聲混合存在，形態極不規則［3－4］。

3 統計學分析 采用SPSS17．0統計軟件，計量資料采用±s表示，計數資料用分類百分比表示。組間分析采用t檢驗，危險因素分析使用Logistic回歸分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組基線資料 見表1。263例患者中經頸動脈超聲檢測出有頸動脈粥樣硬化斑塊者112例，無斑塊者151例。將所有患者依據年齡、病程及有無高血壓分組，結果顯示2型糖尿病頸動脈粥樣硬化斑塊發生無性別差異。但對比年齡、高血壓病史，斑塊組與無斑塊組有明顯差異（P＜0．05）。又將年齡以50歲分組，病程以5年分組，發現斑塊組50歲以上者占91．9%，病程5年以上者占72．3%，與無斑塊組對比，差異有統計學意義（P＜0．05）。

2 兩組生化指標的比較 見表1。對比兩組糖化血紅蛋白、膽固醇、三酰甘油、纖維蛋白原發現，斑塊組均顯著高于無斑塊組，差異有統計學意義（P＜0．05）。

表1 兩組基線資料及生化指標對比（±s）

表1 兩組基線資料及生化指標對比（±s）

斑塊組 無斑塊組P 0．05 0．05 HbA1c（%） 11．33±2．27 9．49±2．51 ＜0．05 TC（mmol／L） 5．86±1．22 4．50±0．95 ＜0．05 TG（mmol／L） 4．73±1．76 2．06±1．32 ＜0．05 FIB（g／L） 4．99±1．34 3．36±1．00 ＜年齡（歲） 64．46±10．18 55．86±10．20 ＜

3 高血壓對斑塊的影響及斑塊發生特點 見表2、3。將263例患者根據有無高血壓病史分組，發現有高血壓病史者頸動脈粥樣硬化斑塊的發生率顯著高于無高血壓病史者，差異有統計學意義（P＜0．01）。

表2 2型糖尿病動脈粥樣硬化斑塊與高血壓發生率

表3 2型糖尿病頸動脈斑塊特點

4 2型糖尿病頸動脈粥樣硬化斑塊危險因素分析 見表4。分別將年齡、病程、糖化血紅蛋白、膽固醇、三酰甘油及纖維蛋白原分組，采用Logistic回歸進行分析發現，當年齡≥70歲；HbA1c≥9%；TC≥4．5mmol／L；TG≥1．5；FIB≥4g／L時，上述因素均為頸動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素。病程顯示在5～10年影響最大（P＜0．05），但可能是本組研究資料70歲以上人群偏少引起。

表4 2型糖尿病動脈粥樣硬化斑塊危險因素分析

討 論

已知的傳統的動脈粥樣硬化的危險因素中包括年齡、膽固醇，三酰甘油。在本組研究中，斑塊組的年齡、膽固醇及三酰甘油均顯著高于無斑塊組，差異有統計學意義。在以有無斑塊生成為因變量的多元回歸分析中，本組研究也進一步證明上述三者為動脈粥樣硬化斑塊形成的危險因素。機體在高血糖狀態下，各種大分子的非酶糖化作用和其他類型的翻譯后氧化修飾在增加，最終生成高級糖化終產物（AGEs）［5］。大量證據支持在動脈粥樣硬化過程中，這些AGEs充當炎癥應答的觸發因素。而凝血酶的底物纖維蛋白原，為動脈血栓的形成提供了主要的網架。纖維蛋白原在炎癥狀態增加，是急性階段的部分反應，是血栓形成的主要參與者［6］。當以上兩種因素同時存在，而又相互作用時，粥樣硬化斑塊的發生危險增加。本組研究證實斑塊組HbA1c、FIB均顯著高于非斑塊組，且當HbA1c≥9%，FIB≥4g／L時，OR值均明顯升高，具有統計學意義。

血管壁主要承受兩種壓力，一種稱為周向應力，主要來自全身動脈血管的壓力，另一種稱為剪切力，主要來自血流速度［7］。而高血壓引起全身動脈血管壓力增加，血流速度加快，導致血管壁周向應力及剪切力的增加、內皮功能失調，進一步促進了動脈粥樣硬化斑塊的發生。當糖尿病合并高血壓時，會加速動脈粥樣硬化的進程。本組研究發現，糖尿病合并高血壓組斑塊的發生率顯著高于無高血壓組（P＜0．05），且呈現多處發生，以混合斑及軟斑為主。這些軟斑、混合斑本身性質極不穩定，形態極不規則，在增加的血管壁壓力下極易脫落形成血栓。而破潰的表面又極易形成新的血栓。當糖尿病、高血壓、高纖維蛋白原血癥諸多因素同時存在時，相互作用形成惡性循環，最終導致致死、致殘性心、腦血管疾病的發生。

有資料表明，跟蹤觀察頸動脈斑塊的形成比單純測量頸動脈內中膜厚度更利于預測心血管風險發生［8］。故應加強對高齡及長病程糖尿病患者頸動脈的檢查，并積極的進行降糖、降壓、調脂及抗凝治療，最終減少因斑塊破裂或狹窄導致的心、腦血管疾病的發生。

［1］ 中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組．1991～2000年全國住院糖尿病患者慢性并發癥及相關大血管病變回顧性分析［J］．中國醫學科學院學報，2002，24（5）：447－451．

［2］ Kamaua AM，Grady D，Barrett－Connor E．Explaining the sex difference in coronary heart disease mortality among patients with type 2diabetes mellitus：a meta－analysis［J］．Arch Intern Med 2002，162：1737－1745．

［3］ 中國醫師協會超聲醫師分會．血管和淺表器官超聲檢查指南［M］．北京：人民軍醫出版社，2011：23－28．

［4］ 唐 杰，溫朝陽．腹部和外周血管彩色多普勒診斷學［M］．北京：人民衛生出版社，2007：205－210．

［5］ Naka Y，Bucciarelli LG，Wendt T，et al．RAGE axis：Animal models and novel insights into the vascular complications of diabetes［J］．Arterioscler Thromb Vasc Biol，2004，24：1342．

［6］ 劉 萍，王麗萍．纖維蛋白原與2型糖尿病下肢血管病變相關性分析［J］．陜西醫學雜志，2011，40（1）：85－86．

［7］ 秦 淮，李治安，勇 強．309例頸動脈及右鎖骨下動脈斑塊的彩色多普勒超聲分析［J］．心肺血管病雜志，2011，30（1）：35－37．

［8］ Benedetto FA，Tripepi G，Mallamaci F，et al．Rate of atherosclerotic plaque formation predicts cardiovascular events in ESRD［J］．J Am Soc Nephrol，2008，19：757－763．