不同玻璃體手術方式對角膜內皮的影響

角膜內皮細胞計數是衡量角膜內皮功能的一項重要指標。在以往關于玻璃體視網膜手術硅油填充后造成角膜損害的一些研究中，角膜內皮細胞計數是否減少被看作是角膜損害與否的一項金標準。我們對接受不同玻璃體視網膜手術方式硅油填充的患者進行術前及術后不同時期角膜內皮細胞計數的監(jiān)測和對比，以探討手術方式的不同和硅油填充時間的長短與角膜損害之間的關系。

資料與方法

1 一般資料 隨機選取2010年8月至2011年8月于我院行玻璃體視網膜手術，符合納入標準并完成全部隨訪患者37例40只眼。包括單純玻璃體積血11只眼，黃斑裂孔伴視網膜脫離4只眼，增殖性糖尿病視網膜病變14只眼，增殖性玻璃體視網膜病變11只眼。年齡為11～69歲，男24例，占60%；女16例，40%。所有患者均為初次手術。研究對象根據病情及手術方式不同分為3組：單純玻璃體切割術組（A組）14眼；玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術組（B組）15眼；玻璃體與晶狀體切割聯(lián)合硅油填充組（C組）11眼。

2 方 法 2%利多卡因＋0．75%布比卡因等量混合5ml球周麻醉；于角膜緣后4mm采用常規(guī)的閉合式扁平部三通道玻璃體切割手術。手術過程包括玻璃體切割，晶狀體切割，剝膜，球內電凝，球內光凝，氣液交換，硅油重水交換以及硅油填充等。其中A組行單純玻璃體切割術；B組行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充；C組行玻璃體及晶體切割聯(lián)合硅油填充，晶體切割后不保留前后囊膜，虹膜6點位根切。結膜囊涂抗生素軟膏，術畢包眼。整個手術過程順利，所有手術由同一有經驗醫(yī)師完成。術后積極控制炎癥。常規(guī)局部以抗生素及非甾體類眼水點眼（4次／d），持續(xù)4周左右。若術后發(fā)現眼壓偏高，則給予局部降眼壓眼藥控制眼壓于正常。

3 角膜內皮細胞計數 分別于術前，術后1周，1個月，3個月和6個月用日本Tomey公司生產的EM－1000型接觸型角膜內皮鏡進行角膜內皮細胞計數的檢查；每次檢查測量3次，取其平均值。

4 統(tǒng)計學方法 術前及術后各期3組間數據比較及每一組數據中手術前后的角膜內皮細胞計數比較，連續(xù)變量正態(tài)分布數據兩組間差異的比較用t檢驗，連續(xù)變量正態(tài)分布數據多組間的差異采用方差分析（One－Way ANOVA），非正態(tài)分布數據兩組間差異用 Wilcoxon秩和檢驗，非正態(tài)分布數據多組間差異用Kruskal－Wallis秩和檢驗，數據輸入計算機，以SPSS13．0軟件處理數據，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

3 組患者術后1周及1個月的角膜內皮細胞計數與術前相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。A組術后3個月及6個月的角膜內皮細胞計數與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；B組術后3個月的角膜內皮細胞計數與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），而術后6個月時角膜內皮細胞計數較術前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；C組術后3個月及6個月的角膜內皮細胞計數較手術前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。3組患者術前及術后1周，1個月和3個月組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）；而在術后6個月時C組角膜內皮細胞計數較A組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；術后6個月時C組角膜內皮細胞計數與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見附表。

附表 不同玻璃體手術方式角膜內皮細胞計數（±s，個／mm2）

附表 不同玻璃體手術方式角膜內皮細胞計數（±s，個／mm2）

個月A組 2815．79±472．49 2748．36±449．77 2686．13±496術前 術后1周 術后1個月 術后3個月 術后6．12 2684．00±465．93 2677．25±439．24 B組 2779．50±507．37 2690．63±455．08 2668．68±473．67 2650．74±447．27 2371．67±41．12 C組 2732．23±523．68 2680．05±542．83 2621．94±496．78 2161．24±534．96 2093．01±531．9391

討 論

角膜內皮細胞沒有再生能力，通過“鈉泵”及屏障作用維持角膜的正常解剖結構與生理功能。通常情況下角膜內皮細胞的數目會隨著年齡的增長而逐漸減少，而當其遭受非生理性損傷時，角膜內皮細胞的數目會顯著下降。當過多的角膜內皮細胞丟失時，其正常的生理功能受到損害從而導致角膜水腫，嚴重的情況下可以發(fā)生角膜內皮失代償甚至出現大泡性角膜病變。在本研究中，A組在手術后各時期的角膜內皮細胞計數均無明顯減少，同時B組在3個月內角膜內皮細胞沒有明顯減少；這一結果與高曉虹等［1］的研究結果相同。我們在行玻璃體切割手術時，整個操作過程為閉合式，同時前兩組病例因為晶狀體的存在，角膜內皮沒有受到直接影響。即使在有些手術中需要使用重水，因為是一過性使用，我們考慮其對角膜內皮的影響并不大［2］。手術當中晶狀體的保留使灌注液不會直接沖擊角膜內皮［3］，與此同時，玻璃體腔內的操作亦不會對前房內的生理狀態(tài)及房水成分造成影響［4］，因此我們認為：在術中眼壓穩(wěn)定的前提下，單純玻璃體切割術是較為安全的，其對角膜內皮不會造成顯著損害，這與Karel等［5］的研究結果相符。在B組手術后3個月內角膜內皮細胞沒有明顯減少，我們考慮因為晶狀體的存在，玻璃體腔內的硅油沒有直接接觸角膜內皮，短期內不會造成角膜內皮明顯的損害；然而，在術后6個月時，本組病例的角膜內皮細胞卻顯著減少，這一結論與王海燕［6］等的研究結果不同，我們考慮雖然玻璃體腔內的硅油沒有直接與角膜內皮接觸造成角膜內皮的損傷，但硅油的存在卻可以破壞整個眼球的房水成分和房水循環(huán)系統(tǒng)，導致眼球各個組織包括角膜組織的營養(yǎng)代謝障礙，最終角膜內皮受到損害，內皮細胞計數顯著減少。在C組，我們觀察到在術后3個月時，角膜內皮細胞明顯減少，我們考慮主要有以下兩點原因：第一，手術中我們切除了晶狀體而且不保留前后囊膜，玻璃體與前房及角膜組織之間失去了原有的屏障，這時前房內的房水成分及生理狀態(tài)便會受到玻璃體腔內的操作的影響，灌注液也會對角膜內皮造成直接的沖擊；其次，我們認為患者術后不可能始終保持俯臥體位，當這種情況發(fā)生時，硅油便會與角膜內皮直接接觸，影響角膜內皮的營養(yǎng)代謝。若這一狀態(tài)持續(xù)較長時間，角膜組織便會出現一系列的并發(fā)癥如角膜內皮失代償繼而發(fā)生大泡性角膜病變以及帶狀角膜變性等［7］的發(fā)生。相關病理學方面的研究顯示，電鏡下觀察到當角膜組織長期直接接觸硅油，角膜組織各層可發(fā)生各種病變，如角膜帶狀變性，角膜上皮細胞變窄以及前彈力層鈣化等，硅油小滴也可在角膜內皮細胞層和膠原層內存在。綜上所述，晶狀體或晶狀體囊膜的存在對于術中及術后角膜內皮的保護具有積極意義，在這種情況下可以最大程度地減少角膜相關并發(fā)癥；在視網膜病情穩(wěn)定的情況下，一定時期內（3～6個月）取出硅油也能夠最大程度地減少嚴重角膜并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 高曉虹．長期硅油填充對角膜內皮的影響［J］．山西臨床醫(yī)藥雜志，2000，9（6）：413－414．

［2］ Han DP，Nanda SK，Obrien WJ．Evaluation of anterior segment tolerance to shortterm intravitreal perfluoron［J］．Retina，1994，14：219．

［3］ 顏 華，許瀛海．玻璃體切割手術對角膜內皮細胞的影響［J］．中華眼底病雜志，2004，20（2）：101－103．

［4］ 翁 燕，姚 克，姜節(jié)凱．硅油填充術后的角膜內皮改變［J］．眼科研究，2005，23（5）：507－509．

［5］ Karel L，Filopec M，Obenberger J．Specular microscopy of the corneal endothelium after liquid silicone injection into vitreous in complicated retinal detachment［J］．Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol，1986，224：195－200 ．

［6］ 王海燕，李立新，黎曉新．硅油對角膜內皮的影響［J］．眼科，1999，1（8）：25－28．

［7］ Foulks GN．Cornea l complication after closed vitrectomy through the pars plana［J］．Cornea，1991，10 （1）：29－37．