乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，手術(shù)是其重要而有效的治療方法［1］。皮下積液以及皮瓣壞死是其常見(jiàn)并發(fā)癥，并不會(huì)對(duì)患者的生命造成直接影響，但是卻有可能影響到患者術(shù)后的輔助治療。本研究回顧分析241例乳腺癌術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死患者的臨床資料，探討其危險(xiǎn)因素并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2006年6月至2012年12月期間我院收治的乳腺癌根治術(shù)患者124例，術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死21例（16．94%）。患者年齡（22～73）歲，平均（48．27±5．36）歲；其中I期22例，II期90例，III期12例，IV期0例；左側(cè)73例，右側(cè)51例；腫瘤直徑（1．5～8）cm，有同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者22例，所有患者均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管瘤114例，髓樣癌4例，腺癌4例，乳頭濕疹樣乳癌和纖維肉瘤各1例。

2 方 法 所有患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。所有患者采用縱梭形或斜形切口，應(yīng)用電刀游離切口皮瓣，切緣離腫瘤邊緣至少3cm，術(shù)后用37～43°C蒸餾水泡洗術(shù)野，腋下及胸骨旁各放引流管一根接負(fù)壓，并采用繃帶包扎。于術(shù)后7d對(duì)患者全層的皮瓣顏色進(jìn)行觀察，以明顯變黑，甚至在進(jìn)行切割時(shí)亦無(wú)新鮮血液流出為完全壞死［2］。對(duì)所有患者的臨床資料、手術(shù)情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，使用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 單因素分析 見(jiàn)表1。皮瓣厚度較薄、張力較高以及使用加壓包扎是乳腺癌根治術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素，具有上述因素的乳腺癌根治術(shù)患者發(fā)生皮瓣壞死者明顯多于其他手術(shù)患者，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。而患者的年齡、手術(shù)和切口方式、是否應(yīng)用腎上腺素和止血?jiǎng)┮约安捎煤畏N工具游離皮瓣與乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死無(wú)明顯關(guān)系（P＞0．05）。

表1 乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死危險(xiǎn)因素分析

2 多因素分析 見(jiàn)表2。皮瓣厚度較薄、張力較高以及使用加壓包扎是乳腺癌根治術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0．05）。

表2 乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死多因素Logistic回歸分析

討 論

乳腺癌根治術(shù)中制作游離皮瓣，使皮膚與位于其下方的動(dòng)靜脈血管被直接切斷而影響到其血液循環(huán)，而皮瓣血液供應(yīng)不足正是其發(fā)生壞死的根本原因。在進(jìn)行皮瓣游離時(shí)要掌握好皮瓣的厚度，但是這又受到患者體型的限制。我們認(rèn)為在距離切口邊緣≤2cm的范圍保留5mm皮下脂肪，在距離切口邊緣＞2cm的范圍保留10mm皮下脂肪較為合適。

皮瓣縫合張力過(guò)大，可能導(dǎo)致其無(wú)法從組織液中吸收營(yíng)養(yǎng)，使皮瓣中的小靜脈在牽拉作用下變細(xì)，影響到靜脈回流和小動(dòng)脈供血，引起皮瓣壞死。因此在充分切除可能有癌細(xì)胞侵潤(rùn)的皮膚的同時(shí)要盡量降低皮瓣的張力，必要時(shí)可以通過(guò)皮膚減張的方式對(duì)皮膚進(jìn)行縫合［3－4］。如果皮膚缺損面積相對(duì)較小時(shí)，可以使用手術(shù)刀尖在位于切緣兩側(cè)的皮膚上做多個(gè)深達(dá)真皮層的小切口，但不可做全層的切開(kāi)，以免對(duì)其下毛細(xì)血管網(wǎng)造成破壞。如果皮膚缺損的面積相對(duì)較大，則需要進(jìn)行游離植皮。

在對(duì)患者進(jìn)行包扎時(shí)可適當(dāng)加壓，既要使皮瓣與胸壁相貼，又要避免對(duì)血運(yùn)造成影響。可在腋窩、鎖骨下以及胸骨旁墊適當(dāng)敷料，使其均勻受力。最好使用多頭胸帶進(jìn)行包扎。除此之外可以通過(guò)積極的引流避免皮下積液影響到皮瓣的血液供應(yīng)［5］。術(shù)后換藥不可過(guò)于頻繁，以免導(dǎo)致皮瓣移動(dòng)。

雖然手術(shù)切口的方向與術(shù)后皮瓣壞死并無(wú)明顯的相關(guān)性，但是我們認(rèn)為，對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行設(shè)計(jì)仍然是必要的。切口的走向與腫瘤及乳頭的連線要盡量平行，并兼顧到腋窩，從而避免皮瓣長(zhǎng)短不適對(duì)皮瓣血供造成影響。當(dāng)然也有也研究認(rèn)為沿胸前血管神經(jīng)走形的橫切口可以避免對(duì)細(xì)小血管的損傷，有利于愈合［6］。

本研究中124例行乳腺癌根治術(shù)的患者中21例（16．94%）發(fā)生皮瓣壞死，與相關(guān)報(bào)道一致［7］。我們發(fā)現(xiàn)皮瓣較薄、張力過(guò)高以及術(shù)后未進(jìn)行加壓包扎是乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的危險(xiǎn)因素，而這些因素均與皮瓣的血液供應(yīng)相關(guān)。因此我們認(rèn)為在對(duì)乳腺癌患者行根治手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)從多方面入手盡量減少對(duì)皮瓣血液供應(yīng)的影響。

［1］ 賀 萍．乳腺癌根治術(shù)患者的心理護(hù)理［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（6）：757－758．

［2］ 潘俊峰．乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死的預(yù)防探討［J］．腫瘤學(xué)雜志，2007，13（6）：467－468．

［3］ 吳保國(guó)．乳腺癌術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的原因分析及其預(yù)防［J］．淮海醫(yī)藥，2005，23（2）：114－115．

［4］ 溫建余，李 鐵，魯 明，等．自擬玉桂膏治療乳腺癌手術(shù)后皮瓣壞死72例［J］．陜西中醫(yī)，2002，23（3）：199．

［5］ 許晉彥．改良乳腺癌根治術(shù)后近期并發(fā)癥分析（附36例報(bào)告）［J］．山東醫(yī)藥，2007，47（33）：67－68．

［6］ 曲玉娟，宋志春，王宇光．乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死的原因及防治［J］．包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，24（5）：490－491．

［7］ 董立國(guó)，蒲永東，何建苗，等．乳腺癌根治性手術(shù)后皮瓣壞死的防治［J］．中國(guó)普通外科雜志，2007，16（11）：1093－1095．