硬膜外鎮痛分娩400例臨床觀察

隨著麻醉技術的不斷提高和醫療模式人性化服務的要求，實施分娩鎮痛己成為產科臨床發展的趨勢。硬膜外麻醉是目前最安全有效的分娩鎮痛方法。我院自2012年1月至2012年12月共實施分娩鎮痛400例，現總結報道如下。

資料與方法

1 一般資料 分娩鎮痛的孕婦400例作為觀察組，無任何鎮痛的孕婦400例作為對照組，兩組孕婦均為初產婦、單胎、頭位，孕37～42周，常規行B超檢查、骨盆測量及產科檢查估計可以經陰道分娩。排除硬膜外鎮痛禁忌證，妊娠合并癥、妊娠并發癥及頭盆不稱、胎心異常等產科禁忌證，每位產婦均簽知情同意書。兩組孕婦身高、年齡、體重、孕周等條件差異無統計學意義。

2 鎮痛方法 觀察組產程進入活躍期宮口擴張3cm時，監測生命體征，開放靜脈通路，排空膀胱，助產士協助擺好體位。于腰椎2～3間隙進行硬膜外穿刺和置管，成功后注入1%利多卡因5m1，觀察5min左右，無不良反應，測平面在胸10以下，再經硬膜外導管注入0．125%羅哌卡因與2μg／ml芬太尼混合液進行鎮痛分娩，首次用量5ml，根據產程進展及疼痛程度間斷注藥4～5ml。宮口開全停藥，分娩結束后拔除硬膜外導管。分娩過程中的產科情況按產科常規處理。

3 觀察指標 分娩過程中持續胎心監護儀監測胎心變化及宮縮情況，心電監護儀監測產婦血壓、心率。記錄兩組孕婦疼痛分級、活躍期時間、第二產程時間，催產素使用率、產后出血量、器械助產率、剖宮產率、新生兒Apgar評分。產后24h及42d隨訪，觀察有無麻醉并發癥；產婦對鎮痛滿意度評價。

4 疼痛判定標準 按照世界衛生組織（WHO）疼痛分級標準，將疼痛分為4級。I級：完全無痛或稍感不適，活動自如；II級：輕微疼痛，可以忍受；III級：中度疼痛，難以忍受；IV級：重度疼痛，不能忍受，躁動，喊叫。

5 統計學處理 采用SPSS 13．0軟件進行統計學分析，數據以±s表示，計量資料用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05差異有統計學意義。

結 果

1 鎮痛效果 觀察組400例產婦經硬膜外鎮痛后5～10min腹痛明顯減輕或消失，產婦生命體征平穩，意識清楚，可進食、自由活動、整個產程與助產士配合良好。兩組產婦鎮痛效果比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組產婦鎮痛效果比較 ［（例）VRS分級］

2 產程時間、產后出血量及催產素應用 觀察組活躍期時間較對照組縮短（P＜0．05）。第二產程時間，兩組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。產后出血量，兩組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。縮宮素的使用率增加，見表2。

表2 兩組產婦產程時間、產后出血量及催產素應用

3 分娩方式及并發癥 見表3。觀察組剖宮產率低于對照組（P＜0．05）。觀察組產鉗助娩22例，其中胎方位異常12例，宮縮乏力8例，胎兒窘迫2例，助產率5．5%；對照組產鉗助娩18例，其中胎方位異常8例，宮縮乏力6例，胎兒窘迫4例，助產率4．5%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。兩組24h內并發癥，發生情況差異無統計學意義（P＞0．05）。

表3 兩組產婦分娩方式及并發癥

4 新生兒Apgar評分 見表4。觀察組與對照組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。產后42d隨訪觀察組無頭痛及腰腿疼痛，子宮復舊好，新生兒睡眠好，母乳喂養，吮吸有力，產婦對分娩鎮痛滿意。

表4 兩組產婦新生兒Apgar評分

討 論

隨著人們生活水平的提高，分娩必痛的觀念已經改變，孕婦及家屬對分娩有了更高的要求，不但要母嬰安全，還要分娩過程無痛苦［1］。本資料結果表明，實施硬膜外鎮痛，應用小劑量、低濃度羅派卡因及芬太尼混合液，可使產痛迅速消失或明顯減輕，而不影響產婦的肌力和交感神經活動，產婦可以自由活動肢體和進飲食［2］，也能清楚地感覺到陣發性宮縮，但精神緊張明顯好轉，情緒穩定，對各種產科操作，如肛查、陰道檢查、徒手轉胎頭、產鉗助產、縫合會陰傷口等，產婦無痛苦。是一種安全、有效、可行的鎮痛方法，尤適用于焦慮、恐懼、疼痛耐受力差的產婦。

硬膜外鎮痛其麻醉藥物用量低，不易通過胎盤，對胎兒和新生兒不會造成呼吸抑制［2］，不影響新生兒哺乳，無其他不良影響，而且，硬膜外分娩鎮痛可減少孕婦體內兒茶酚胺等應激產物的釋放，使子宮動脈松弛，胎盤血流量增加，而改善胎盤物質交換，避免胎兒窘迫的發生［3］。硬膜外鎮痛宮頸擴張速度明顯加快，第一產程活躍期縮短。分析其原因可能與硬膜外阻滯未超過T10平面，羅哌卡因對感覺神經阻滯優于對運動神經阻滯，低濃度時產生感覺神經與運動神經的分離阻滯，主要是阻滯感覺神經，不影響子宮體運動神經，故子宮收縮未受到干預，硬膜外鎮痛阻斷了L1～4和S2～S4運動神經支［4］，使子宮頸、盆底肌肉、陰道張力減弱或消失，因而宮頸擴張加速，活躍期縮短。觀察組較對照組剖宮產率降低是因為：分娩鎮痛解除了產婦對疼痛的恐懼心理，使人為的剖宮產率下降［5］；麻醉后可使產婦盆底肌肉松弛，胎頭在下降及內旋轉過程中的阻力減少，經陰道自然分娩率升高［6］。觀察組的第二產程平均時間較對照組稍有延長，是因為硬膜外鎮痛后由于腹部脹痛及肛門墜漲感覺減輕或消失，孕婦自動屏氣用力的作用減弱或消失［7］，為防止出現第二產程延長，縮宮素使用率增高。雖然鎮痛分娩增加了縮宮素應用，但可使更多的孕婦順利經陰道分娩，且新生兒窒息的發生率并不增加。從本資料結果可以看出硬膜外鎮痛分娩對產婦產后出血量沒有明顯影響。產褥期隨訪母嬰無并發癥及不良反應。

總之，硬膜外分娩鎮痛具有用藥劑量小、濃度低、起效快、持續時間可以控制、對產婦生理影響小，可以安全有效地減輕孕婦在分娩過程中所承受的身體和心理上的痛苦等優點。雖然有可能增加縮宮素的應用，但孕婦陰道分娩的比例升高，剖宮產率降低，產婦樂于接受，對新生兒結局無不良影響。

［1］ 李展純，林三瑜．羅哌卡因復合芬太尼用于可行走硬膜外分娩鎮痛的臨床觀察［J］．廣東醫學院學報，2010，28（2）：182－183．

［2］ 柳金鳳，周厚菊．連續硬膜外麻醉分娩鎮痛350例臨床分析［J］．中國醫學創新，2012，9（11）：35．

［3］ 王 安，黨金良．硬膜外分娩鎮痛60例臨床觀察［J］．山東醫藥，2001，43（12）：12－14

［4］ 岑 瑾．無痛分娩45例臨床分析［J］．現代實用醫學，2012，24（1）：71－72．

［5］ 唐蓓蕾，夏 風．11250例硬膜外病人自控分娩鎮痛臨床應用狀況分析［J］．中國衛生事業管理，2012，32（9）：976－977．

［6］ 吳超平，龔 輝．產程中適時實施硬膜外鎮痛1036例臨床分析［J］．廣東醫學院學報，2012，30（3）：277－288．

［7］ 于 芳，牛秀敏．40例硬膜外分娩鎮痛對新生兒的影響［J］．重慶醫學，2012，41（25）：2652．