孕婦牙周炎、血清PCT水平與早產(chǎn)的關(guān)系探討＊

西電集團(tuán)醫(yī)院（西安710077） 賈小文 張秀玲 楊 驍 朱 均 楊三林 黨 群 余小英

早產(chǎn)是困擾產(chǎn)科的主要難題之一，是造成圍產(chǎn)兒死亡及新生兒遠(yuǎn)期致殘的主要原因，據(jù)報道70%圍產(chǎn)兒死亡、50%新生兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)疾病率與早產(chǎn)有關(guān)［1］。20世紀(jì)90年代 Offenbacher［2］首次提出牙周炎是引起早產(chǎn)的獨(dú)立風(fēng)險因素后，越來越多的研究表明，牙周炎與早產(chǎn)的相關(guān)性，其可能通過全身菌血癥及炎性細(xì)胞因子血癥引發(fā)胎兒、胎盤及子宮的炎性損害而導(dǎo)致早產(chǎn)［2－4］；降鈣素原（PCT）是近年發(fā)現(xiàn)的反映機(jī)體細(xì)菌感染的生化指標(biāo)，與C反應(yīng)蛋白相比，具有較好的敏感性和特異性［5－6］。基于上述牙周炎引發(fā)早產(chǎn)機(jī)制的觀點(diǎn)，PCT作為反應(yīng)細(xì)菌感染的良好指標(biāo)，它能否反映婦女牙周炎程度以及早產(chǎn)風(fēng)險，關(guān)于這一問題的研究報道少見。本研究對2010年1月至2012年6月西安市三家三級醫(yī)院的207例早產(chǎn)婦女進(jìn)行牙周炎、血清PCT水平的病例對照研究，以探討婦女牙周炎、血清PCT水平與早產(chǎn)的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 對 象 選自我院、陜西省人民醫(yī)院及中航醫(yī)院的早產(chǎn)婦女作為研究組（早產(chǎn)組），有以下情況之一者，排除：①年齡＜18歲或＞35歲；②BIM＜19kg／m2或BIM＞30kg／m2；③多胎；④患早產(chǎn)史、晚期流產(chǎn)史；⑤患泌尿、生殖道及其他急性感染性疾病；⑥吸煙、酗酒、吸毒史；⑦患妊娠高血壓、糖尿病、肝腎及免疫系統(tǒng)等疾病。符合上述研究標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)病例207例。選同期住院的足月產(chǎn)健康婦女218例作為對照組，排除標(biāo)準(zhǔn)同研究組。早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版。所有研究婦女均簽署知情協(xié)議書。兩組一般資料比較見表1。分娩孕周兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01），其余指標(biāo)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

表1 兩組婦女一般資料比較（±s）

表1 兩組婦女一般資料比較（±s）

注：與對照組比較＊P＜0．01

25．74±5．97 26．29±6．08孕前體重指數(shù)（kg／m2） 24．05±1．51 23．94±1．46孕次（次） 1．75±2．17 1．64±1．63分娩孕周 34．81±3．17＊ 40．01±1．75合計 207例 218例早產(chǎn)組 對照組年齡（歲）

2 方 法 ①對各組婦女按照社區(qū)牙周指數(shù)（CPI）檢查方法進(jìn)行口腔檢測：檢查工具使用統(tǒng)一的平面口鏡和CPI探針（WHO推薦），將口腔分為6個區(qū)段（17～14、13～23、24～27、47～44、43～33、34～37），共10個指數(shù)牙（16、17、11、26、27、36、37、31、46、47）進(jìn)行檢查。每顆牙齒檢查近中頰、正中頰、遠(yuǎn)中頰、近中舌、正中舌、遠(yuǎn)中舌共6個位點(diǎn)，檢查時將CPI探針輕緩的插入齦溝或牙周袋內(nèi)，探針與牙長軸平行，緊貼牙根，沿齦溝從遠(yuǎn)中向近中移動，作上下短距離的顫動，以感覺齦下牙石，同時查看牙齦出血情況，并根據(jù)探針上的刻度觀察牙周袋深度，CPI探針使用時所用的力不超過20g；檢查結(jié)果記錄于統(tǒng)一的CPI口腔檢查表，CPI記分標(biāo)準(zhǔn)：0分＝牙齦健康，1分＝牙齦炎、探診后出血，2分＝牙石、探診可發(fā)現(xiàn)牙石、但探針黑色部分全部露在齦袋外，3分＝早期牙周病、齦緣覆蓋部分探針黑色部分、齦袋深度在4～5mm，4分＝晚期牙周病，探針黑色部分被齦緣完全覆蓋，牙周袋深度在6mm或以上、x＝除外區(qū)段（少于兩顆功能牙存在），9＝無法記錄（不記錄），口腔檢查由同一名口腔科醫(yī)生進(jìn)行。②牙周狀況評判標(biāo)準(zhǔn)：以CPI指數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)，CPI≤2分為健康牙周；CPI＝3分為輕度牙周炎；CPI≥4分計為重度牙周炎。③對各組婦女空腹采靜脈血2ml，立即送往化驗室，檢測血清PCT水平，PCT檢測方法采用德國羅氏診斷有限公司生產(chǎn)的BRAHMS電化學(xué)發(fā)光法試劑盒檢測血清中的PCT濃度。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組婦女牙周狀況 見表2。早產(chǎn)組婦女輕度、重度牙周炎占比顯著高于對照組婦女 （P＜0．05）。

表2 兩組婦女牙周狀況比較［n（%）］

2 兩組婦女不同牙周狀況的血清PCT水平見表3。早產(chǎn)組婦女中，總體PCT水平及其不同牙周狀況的PCT水平均顯著高于對照組（P＜0．01）。

表3 兩組婦女不同牙周狀況的血清PCT水平（ng／ml）

3 牙周狀況、血清PCT與早產(chǎn)的關(guān)系 早產(chǎn)組中，各不同牙周狀況小組之間血清PCT水平比較差異均有顯著性（P＜0．05）見圖1，其CPI與血清PCT水平相關(guān)（r＝0．740，P＜0．01）見圖2。對照組中，CPI與血清PCT水平相關(guān)（r＝0．308，P＜0．01）見圖3，其各不同牙周狀況小組之間血清PCT水平比較，牙周健康組與輕度牙周炎組相比差異有顯著性（P＜0．05）；牙周健康組與重度牙周炎組相比差異有顯著性（P＜0．05）；輕度牙周炎組與重度牙周炎組相比差異無顯著性（P＞0．05）見圖1。

討 論

牙周炎是由定植于齦下菌斑中的革蘭氏陰性厭氧菌引起的牙齒支持組織的慢性感染。上世紀(jì)90年代，Offenbacher［2］首次研究提出，牙周炎是早產(chǎn)的獨(dú)立風(fēng)險因素，有18．2%的早產(chǎn)歸因于牙周炎。隨后，國內(nèi)外越來越多的研究支持這一觀點(diǎn)，并認(rèn)為牙周炎可能是宮內(nèi)感染的主要原因之一［2］，孕期由于激素水平改變等，孕婦牙周炎發(fā)病率高，報道為15%～37．2%［7－8］，因此，孕婦牙周炎對早產(chǎn)的影響已成為產(chǎn)科關(guān)注的問題。目前牙周炎引起早產(chǎn)的具體機(jī)制仍不十分清楚，很多學(xué)者認(rèn)為，牙周炎可能通過全身菌血癥及炎性細(xì)胞因子血癥引發(fā)胎兒、胎盤及子宮的炎性損害而導(dǎo)致早產(chǎn)［2－4］，那么尋求反映孕婦牙周炎發(fā)生這種炎癥程度的簡便敏感的血液生化指標(biāo)對早產(chǎn)的防治具有重要意義。

PCT是近年發(fā)現(xiàn)的反映機(jī)體細(xì)菌感染及炎癥反應(yīng)的良好指標(biāo)［5］，正常情況下，PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生微量，血清PCT＜0．05ng／ml，但在細(xì)菌感染時，細(xì)菌內(nèi)毒素（脂多糖）及炎性細(xì)胞因子（IL1、IL2、IL6和TNF－α等）刺激機(jī)體甲狀腺以外全身多種組織合成分泌PCT，使血清PCT水平明顯升高，而且隨機(jī)體細(xì)菌內(nèi)毒素及炎性細(xì)胞因子增加或減少而上升或下降，其水平高低反映感染嚴(yán)重程度。因此，推測血清PCT可作為牙周炎引發(fā)孕婦全身炎性損害而導(dǎo)致早產(chǎn)的血液生化指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，早產(chǎn)婦女牙周狀況差，牙周炎患病率為69．57%，其中輕度牙周炎23．19%、重度牙周炎46．38%；足月分娩婦女牙周炎患病率為23．86%，其中輕度牙周炎15．60%、重度牙周炎8．26%，兩組比較差異顯著（P＜0．05），與國內(nèi)外相關(guān)研究相比，本研究早產(chǎn)婦女有更高的牙周炎患病率。Jarjoura等［4］對83例早產(chǎn)產(chǎn)婦和120例足月產(chǎn)婦分娩后48h內(nèi)進(jìn)行牙周檢查，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)組牙周炎的患病率為30．1%，而足月產(chǎn)組的17．5%（兩組比較 P＜0．05）；康軍等［9］對排除了早產(chǎn)相關(guān)因素，分娩早產(chǎn)低出生體重的婦女83例作為研究組，選擇與研究組的年齡、身高、體重等情況配比的分娩正常新生兒婦女44例作為對照組，所有研究對象均在分娩后1～2年內(nèi)接受全口牙周臨床檢查，對比其牙周狀況與早產(chǎn)低出生體重關(guān)系，結(jié)果顯示，早產(chǎn)低出生體重組中度牙周炎及侵襲性牙周炎為16．87%，而正常新生兒組分別為4．55%。然而，謝惠蘭等［10］對分娩前有定期常規(guī)產(chǎn)前檢查、無流產(chǎn)史、可耐受臨床口腔健康檢查以及孕前1年內(nèi)及孕期無下生殖泌尿系統(tǒng)性疾病432名產(chǎn)婦進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究顯示，分娩早產(chǎn)低出生體重兒的53名婦女牙周炎的患病率為64．2%，而正常分娩379名婦女牙周炎的患病率為32．7%，與本研究結(jié)果相近。分析不同研究報道的早產(chǎn)婦女牙周炎患病率不同的原因，可能與不同研究采用不同牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，或沒有控制有關(guān)危險因素，或研究對象的來源等有關(guān)，本研究顯示牙周指數(shù)能較好反映孕婦牙周狀況，而且操作簡便，重復(fù)性好，適合適合大規(guī)模口腔流行病學(xué)調(diào)查。

牙周炎與血清PCT的研究報道少，Bassim等［11］在對糖尿病牙周炎患者唾液、血清PCT研究顯示，糖尿病牙周炎患者血清PCT明顯高于健康對照組（78±17pg／ml，48±3pg／ml，P＜0．05），其中重度牙周炎血清PCT為107±31pg／ml，中度牙周炎血清PCT為57±6pg／ml，雖然兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），但重度牙周炎血清PCT顯著高于健康對照（P＜0．05），該研究認(rèn)為唾液PCT比血清PCT更能反映牙周炎程度。本研究顯示，在早產(chǎn)婦女中，牙周健康血清PCT為0．1076±0．0338ng／ml，輕度牙周炎血清PCT為0．2206±0．1906ng／ml，重度牙周炎血清PCT為0．5100±0．0362ng／ml，三者比較顯著性差異（P＜0．05），牙周指數(shù)與血清PCT水平相關(guān)性分析顯示，兩者呈正相關(guān)（r＝0．740，P＜0．01）；在足月分娩婦女中，牙周健康血清PCT為0．0600±0．0035ng／ml，輕度牙周炎血清PCT為0．0821±0．0078ng／ml，重度牙周炎血清PCT為0．0756±0．0071ng／ml，三者比較，重度牙周炎與輕度牙周炎血清PCT無差異（P＞0．05），但兩者均高于牙周健康血清PCT（P＜0．05），牙周指數(shù)與血清PCT水平相關(guān)性分析也顯示，兩者呈正相關(guān)（r＝0．308，P＜0．01），表明在早產(chǎn)和足月產(chǎn)婦女中，血清PCT均可反映牙周炎狀況。

牙周病原菌因其獨(dú)特的攝取營養(yǎng)方式及局部生境特點(diǎn)，具有強(qiáng)大的自我繁殖能力，牙周炎潰瘍的齦溝上皮細(xì)菌負(fù)荷可超過109～1010個，這些病原菌及其產(chǎn)生的內(nèi)毒素持續(xù)刺激局部免疫系統(tǒng)，激活炎癥細(xì)胞，在牙周組織內(nèi)產(chǎn)生大量的IL－1、IL－6、TNF－α及 PGE2等炎性介質(zhì)［2］。因此，孕婦牙周炎時，孕婦及胎兒處于一個潛在的、巨大的細(xì)菌和炎性細(xì)胞因子的儲存庫，只有這些儲存的細(xì)菌及炎性細(xì)胞因子通過血液或／和進(jìn)一步激發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)級聯(lián)炎癥反應(yīng)引發(fā)子宮、胎盤、胎兒炎性損害，才發(fā)生早產(chǎn)，血清PCT水平可反映這種炎癥狀態(tài)和程度，本研究顯示，與足月產(chǎn)婦女相比，早產(chǎn)婦女總體血清PCT明顯高于足月分娩婦女（0．32±0．46ng／ml，0．06±0．05ng／ml，P＜0．05），而且，早產(chǎn)婦女中的牙周健康、輕度牙周炎及重度牙周炎三種不同牙周狀況的血清PCT均高于足月分娩婦女的相應(yīng)牙周狀況的血清PCT（P＜0．01），這表明，在相同的牙周狀況中，早產(chǎn)婦女血清PCT較足月產(chǎn)婦女更高，牙周炎早產(chǎn)婦女較足月產(chǎn)婦女有更明顯的炎癥反應(yīng)，牙周炎孕婦血清PCT可反映早產(chǎn)風(fēng)險。可能由于不同牙周炎患者牙周局部屏障不同以及機(jī)體對牙周病原菌和炎性細(xì)胞因子炎癥級聯(lián)反應(yīng)不同，相同的牙周炎狀況可能引發(fā)子宮、胎盤、胎兒炎性損害不同，從而最終導(dǎo)致機(jī)體損害結(jié)果不同（即發(fā)生早產(chǎn)或非早產(chǎn)），這可能是目前牙周炎與早產(chǎn)研究結(jié)論不一致的原因之一。

綜上所述，本研究結(jié)果進(jìn)一步表明，孕婦牙周炎是早產(chǎn)危險因素，血清PCT可能在一定程度上反映孕婦牙周炎程度及早產(chǎn)風(fēng)險，這進(jìn)一步證實(shí)牙周炎通過引發(fā)感染機(jī)制導(dǎo)致早產(chǎn)，但血清PCT能否作為牙周炎孕婦發(fā)生早產(chǎn)的預(yù)測指標(biāo)有待更進(jìn)一步研究。

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