腰－硬聯合阻滯麻醉對髖關節置換術患者血流動力學和認知功能的影響

髖關節置換術是一種常見的骨外科手術，具有創傷應激大、出血多、術后因置入骨水泥粘合劑誘發的并發癥發病率高等特點［1］。由于老年患者常年伴有心腦血管疾病、呼吸循環系統疾病、肝腎功能障礙等疾病，其生理儲備功能日愈下降，致使手術過程中所需的麻醉要求明顯加大［2］。因此，合理選擇麻醉方式和麻醉藥物尤其重要。本院通過對比研究腰硬聯合麻醉與靜脈復合麻醉對髖關節置換術患者的影響，期以提供良好的臨床指導，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2010年7月至2012年12月在本院行髖關節置換術患者90例，排除有呼吸循環系統疾病史、既往精神或神經系統疾病史、麻醉藥物過敏史及伴有嚴重基礎性疾病患者［3］。在醫學倫理委員會及患者家屬的知情同意下，將患者隨機分成兩組：對照組45例，男28例，女17例，年齡（63．8±10．1）歲，體重（58．1±6．7）kg；全髖關節置換術15例，半髖關節置換術30例；ASAⅠ～Ⅱ級。試驗組45例，男26例，女19例，年齡（63．6±10．3）歲；體重（57．9±6．8）kg；全髖關節置換術17例，半髖關節置換術28例；ASAⅠ～Ⅱ級。兩組的資料無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 麻醉方法 對照組：術前30min肌注0．5mg阿托品，入室后給予0．1mg／kg咪達唑侖、（2～3）μg／kg芬太尼、（0．8～1）mg／kg丙泊酚、0．1mg／kg維庫溴胺行麻醉誘導，氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，術中靜脈泵入0．5μg／（kg·min）瑞芬太尼、100μg／（kg·min）丙泊酚及間斷靜注0．05mg／kg維庫溴胺行麻醉維持。試驗組：患者取右側臥位，選擇L2～3間隙穿刺置管，硬膜外穿刺成功后用脊麻針以0．2ml／s的速度注入0．5%左布比卡因注射液（2ml）與10%葡萄糖溶液（1ml）混合液3ml至蛛網膜下腔，拔出脊麻針向頭置管于硬膜外腔備用，麻醉平面控制在T10以下，經硬膜外導管追加1%羅哌卡因和2%利多卡因（1∶1）混合液4ml。

3 觀察指標 觀察比較兩組的血流動力學參數和認知功能。其中，監測患者麻醉前、麻醉誘導后、骨水泥置入后、術畢時、術后1h的血壓和心率，認知功能評估麻醉前、術后6h、12h、24h、48h、72h的簡易智能精 神 狀 態 檢 查 （Mini－Mental State Examination，MMSE）評分和血清S100β蛋白濃度。

4 評分標準 認知功能采用MMSE評分標準：①定向能力；②專注能力；③語言能力，如理解、復述、命名；④記憶能力；⑤計算能力；⑥空間組織結構能力；⑦推理能力，如類似性、判斷推理。標準分0～30分，0～18分為重度認知障礙，19～23分為中度認知障礙，24～27分為輕度認知障礙，分值越高代表認知功能水平越好［4］。

5 統計學方法 應用SPSS19．0統計軟件建立數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05為具有差異統計學意義。

結 果

1 血流動力學指標：兩組患者麻醉前、麻醉誘導后、骨水泥置入后、術畢時、術后1h的血壓和心率變化，見表1。

2 MMSE評分：兩組患者麻醉前、術后各時段的MMSE評分變化，見表2。

3 血清S100β蛋白濃度：兩組患者麻醉前、術后各時段的血清S100β蛋白濃度變化，見表3。

表1 兩組的血流動力學指標水平變化比較（n＝45，±s）

表1 兩組的血流動力學指標水平變化比較（n＝45，±s）

注：與同組麻醉前比較，＊P＜0．05

組 別 指標 麻醉前 麻醉誘導后 骨水泥置入后 術畢時 術后1h試驗組 血壓（mmHg） 135．8±19．2 104．5±14．3＊ 115．2±13．8＊ 124．1±14．3＊ 139．2±16．8心率（次／min） 92．7±9．5 88．7±7．9＊ 83．1±9．8＊ 84．7±9．9＊ 88．5±10．2＊對照組 血壓（mmHg） 136．1±18．8 125．6±28．5＊ 122．8±14．5＊ 134．6±8．7 137．8±27．5心率（次／min） 93．0±9．3 85．1±10．8＊ 83．5±7．2＊ 93．5±6．2 82．7±12．4＊

表2 兩組的MMSE評分變化比較（分，±s）

表2 兩組的MMSE評分變化比較（分，±s）

注：與對照組相比，＊P＞0．05，△P＜0．05

組 別 n 麻醉前 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h 術后72h試驗組 45 27．8±0．8＊ 26．5±1．7△ 24．3±2．6△ 23．1±2．2△ 24．8±1．7△ 26．1±1．3△對照組 45 27．6±0．9 25．1±2．3 20．1±1．8 19．7±2．1 22．5±2．0 24．9±2．5

表3 兩組的血清S100β蛋白濃度變化比較（pg／ml，±s）

表3 兩組的血清S100β蛋白濃度變化比較（pg／ml，±s）

注：與對照組相比，＊P＞0．05，△P＜0．05

組 別 n 麻醉前 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h 術后72h試驗組 45 58．6±16．8＊ 77．8±25．2△ 87．5±24．1△ 96．2±26．5△ 82．1±23．7△ 69．5±25．3△對照組 45 58．5±17．1 118．1±30．6 127．2±38．5 138．6±43．3 116．5±37．2 98．3±36．4

討 論

行人工髖關節置換術的患者以老年人居多［5］，老年人的心肺儲備能力較差且常伴呼吸系統疾病，手術麻醉過程中可能出現不同程度的呼吸抑制，易誘發呼吸困難、氣道水腫等并發癥。對于髖關節置換術后患者，應及時做好其發生肺栓塞的危險性評估；對于存在危險因素患者應加強臨護［6］。此外，骨水泥置入后常出現骨水泥綜合征，嚴重者存在猝死的風險［7］。然而靜脈復合麻醉對于保證呼吸道順暢、血氧供應等有明顯優勢，應用于髖關節置換術能降低呼吸系統并發癥及麻醉突發意外的發生。但是，靜脈復合麻醉狀態下患者的腦血流減少、腦代謝異常，致使患者中樞神經系統功能退化，導致患者術后認知功能障礙［8］。根據文獻報道，MMSE評分是判斷術后認知功能的可靠方法，其評分越低說明認知障礙越明顯。血清S100β是神經系統損傷的標志物之一，它的含量經麻醉后會明顯升高，認知功能隨之下降。所以，選擇何種麻醉方案密切關系患者術后認知功能的改善。本研究結果顯示，試驗組術后的MMSE評分明顯高于對照組，該組術后S100β含量更低，提示腰硬聯合麻醉對患者認知功能的影響較小。腰硬聯合麻醉起效快，短時間內可以完全阻斷交感神經、感覺和運動神經，抑制創傷性刺激向中樞傳導，減輕機體的應激性損傷；腰硬聯合麻醉平面可控性強，可改善因患者肺泡彈性小、肺順應性差等引起的臟器供氧不足和二氧化碳蓄積，減少并發癥發生，促進患者術后恢復。因此，腰硬聯合麻醉是一種可信賴的麻醉方式，臨床用于髖關節置換術的麻醉效果值得肯定。

［1］ 許文軍．腰硬聯合麻醉應用于老年全髖關節置換術35例效果觀察［J］．廣西醫科大學學報，2011，28（2）：320－321．

［2］ 張繼升．輕比重布比卡因用于高齡患者髖關節置換術的回顧性分析［J］．醫學綜述，2010，16（9）：1433－1434．

［3］ 楊 慧．不同手術類型對老年患者術后認知功能的影響［J］．臨床麻醉學雜志，2010，26（10）：874－876．

［4］ 鐘學武．右美托咪定對老年患者髖關節置換術后認知功能障礙的影響［J］．海峽藥學，2012，24（5）：109－111．

［5］ 李祥福．硬膜外麻醉與腰硬聯合麻醉用于高齡患者髖部骨科手術的觀察［J］．現代中西醫結合雜志，2010，19（11）：1388－1389．

［6］ 陳亞文，朱亞飛．中西醫結合治療髖關節置換術后并發肺栓塞的護理研究［J］．陜西中醫，2009，30（11）：1497－1498．

［7］ 邵安民．腰硬聯合麻醉用于老年人全髖關節置換術40例［J］．陜西醫學雜志，2012，41（12）：1619－1620．

［8］ 余 斌，何康梅，張曉慶．麻醉方式對老年創傷患者術后早期認知功能的影響［J］．臨床麻醉學雜志，2010，26（2）：110－112．