聯合應用小劑量咪唑安定和異丙酚鎮靜麻醉對胃鏡檢查中并發癥的預防和治療

閆紅林 董 蕾 管 蕾△ 郭戰宏△ 楊永勤△ 楊景華△

近年來，隨著人民生活水平的提高以及內鏡技術的進步，已有異丙酚、氯胺酮、芬太尼等多種鎮靜麻醉藥物應用于無痛胃鏡檢查［1］。2006年10月至2012年12月，我院內鏡中心聯合應用小劑量咪唑安定和異丙酚行無痛胃鏡檢查4957例，取得較好效果。雖然出現一些并發癥，但通過采取一定的預防措施和治療手段有效地減少了并發癥的發生并保證檢查成功，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2006年10月至2012年12月，我院共實施無痛胃鏡檢查4957例，其中男2138例，女2819例，年齡20～65歲，平均41．35歲。4957例患者中合并高血壓458例，冠心病317例，肝硬化（食管靜脈曲張）165例，糖尿病57例，腦梗死（恢復期）35例，胃大部切除術后28例。

2 方 法 器械準備：術前常規準備電子胃鏡、內鏡檢查專用吸氧面罩、麻醉機、氣管插管、多參數監護儀等器械及設備。

患者準備：檢查前禁食禁水禁藥14h以上，胃潴留者適當延長禁食禁飲時間或者術前洗胃。

檢查方法：檢查前10min肌注阿托品0．5mg，內鏡檢查專用吸氧面罩吸氧，流量2L／min，右前臂淺靜脈穿刺建立靜脈通道，先緩慢靜脈注射咪唑安定0．03mg／kg，然后按首劑藥量2．5mg／kg靜脈注射異丙酚，注射完畢后靜候30s，至患者肌肉松弛，睫毛反射消失即可開始進行內鏡診療。檢查過程中嚴密觀察患者的生命體征、血氧飽和度以及患者的反應，并詳細記錄異丙酚的誘導劑量、總劑量、蘇醒時間以及檢查中、檢查后出現的各種不良反應。檢查中如出現煩躁、咳嗽等體動反應，追加異丙酚0．5mg／kg，心率低于60次／min時靜注阿托品0．5mg，血壓下降超過30%時靜注麻黃堿10mg。

3 統計學方法 結果以均數±標準差表示，采用t檢驗比較組間差異，所有統計分析均經SPSS 13．0軟件處理完成，P＜0．05時，認為差異有統計學意義。

結 果

聯合應用小劑量咪唑安定和異丙酚行無痛胃鏡檢查，異丙酚首劑用量40～200mg，較單純用異丙酚組少30～80mg；總劑量90～300mg，較單純用異丙酚組少30～90mg，見表1。診療時間5～30min，蘇醒時間0～10min，10～20min完全清醒，各項指標恢復正常。

表1 單純用異丙酚組與聯合應用小劑量咪唑安定和異丙酚組異丙酚用量比較

呼吸系統并發癥：本組4957例患者靜注異丙酚后呼吸頻率均有不同程度的減慢，尤其在用藥3min時減慢最為明顯（P＜0．01），用藥后20min基本恢復到基線水平。4957例患者在用藥后3min呼吸頻率平均減慢2．78次／min，減幅15．83%。大多數患者的呼吸頻率減慢，但在正常范圍內。在全程內鏡檢查專用吸氧面罩吸氧下血氧飽和度能維持平穩，不需要進行特殊處理。在用藥后發生呼吸暫停18例，均為矮胖體形，平時有睡眠呼吸暫停綜合征，給予托起下頜、氣囊面罩加壓人工呼吸等緊急處理后呼吸恢復，血氧飽和度回升至95%以上，在嚴密觀察下均順利完成胃鏡操作。單純血氧飽和度一過性下降25例，持續時間數秒鐘至10min，加大氧流量后自行恢復正常。521例（10．51%）出現咳嗽，增加首劑異丙酚用藥量、干燥內鏡管道和避免內鏡碰觸會厭軟骨和喉頭可顯著減少咳嗽的發生；63例（1．27%）發生嚴重嗆咳伴血氧飽和度降低，采取抽吸咽喉分泌物、抬高下頜和加大氧流量等措施后嗆咳明顯減輕、血氧飽和度恢復正常。觀察發現，增加異丙酚首劑用量、吹干內鏡、進鏡經過會厭部時輕柔操作和禁止打氣打水能有效預防嗆咳。

循環系統并發癥：靜脈注射異丙酚后患者的收縮壓、舒張壓、心率均有不同程度下降，尤其在用藥后3min最為明顯（P＜0．01），用藥后20min基本恢復到基線水平，見表2。其中在用藥后3min收縮壓平均下降3．39kPa，降幅為19．19%；舒張壓平均下降2．11kPa，降幅為18．14%；心率平均減慢12．61次／min，減幅為13．19%。大多數患者血壓、心率的波動在正常范圍內，不需要進行特殊處理。但有71例（1．43%）患者在用藥后發生血壓顯著降低，低于12／8kPa，經靜脈注射麻黃堿10mg后血壓停止下降，3min內回升至正常范圍。有109例（2．20%）患者在用藥后發生心率顯著減慢，低于60次／min，經靜脈注射阿托品0．5mg～1mg后迅速恢復正常。其中4例發生血管迷走性暈厥，心率甚至迅速減慢到20次／min，緊急退鏡，給予阿托品1mg靜注后很快恢復正常。

表2 異丙酚麻醉前后循環呼吸變化

其他并發癥：麻醉誘導期有698例（14．08%）患者訴注射部位疼痛，同時伴隨輕微體動，麻醉藥起效后疼痛消失；通過選擇肘正中靜脈或其他較粗的前臂淺靜脈、減慢注藥速度和合用利多卡因可減少疼痛的發生。胃鏡檢查操作時有245例（4．94%）患者出現惡心反應，多發生在進鏡通過咽部時；通過增加首劑用藥量和熟練、輕柔的胃鏡操作可減少惡心反應的發生。143例（2．88%）患者發生膈肌痙攣，呃逆持續2～5min，不需要進行處理；觀察發現，胃鏡檢查時避免胃內大量注氣和縮短持續抽吸時間可減少呃逆的發生。檢查后1543例（31．13%）患者出現眩暈、走路不穩，給予臥床休息，專人陪護，時間持續約10～60min后消失。全身抽搐26例，原因為麻醉深度不夠，后經適量追加異丙酚用量癥狀消失，順利完成檢查。

討 論

近年來，無痛胃鏡檢查技術發展迅速，但嚴重并發癥時有發生，甚至有死亡報道。因此，有藥物過敏史，特別是有鎮靜藥物過敏史者、孕婦及哺乳期婦女、容易引起窒息的疾病，如胃潴留者、急性支氣管炎或慢支急性發作致痰多者、急性上消化道大出血致胃內潴留較多的血液者年齡小于3歲兒童心動過緩、過度肥胖及嚴重鼾癥者宜慎重［2］。另外，內鏡診療室一定要配齊相關搶救藥品及器械，并保持100%完好率，如多參數監護儀、吸痰機、氣管插管用品、麻醉機、呼吸機、心臟除顫儀等。同時，實施麻醉者應為主治醫師職稱以上高年資麻醉專業醫師或在其指導下的年輕醫師，內鏡操作者應具有主治醫師以上職稱且內鏡操作技術熟練，操作過程中動作輕柔，盡量縮短檢查時間，以減少術中并發癥的發生。內鏡診療科應設立蘇醒觀察室，并由有經驗的麻醉師和護士進行術后集中監護，以減少術后并發癥和意外的發生，尤其是墜床的發生。

異丙酚（2，6－二異丙基苯酚）是一種起效迅速（約30秒），短效的全身麻醉藥，是當前無痛胃鏡術最常用的藥物之一，能消除患者的焦慮和恐懼，已越來越多的用于輔助胃鏡檢查，常規用量2～2．5mg／kg，其藥物作用特點是起效快，蘇醒快，不留后遺癥，劑量易于掌握［2］，因患者在麻醉下接受檢查，無惡心、嘔吐等不適反應，增加了上消化道疾病的內鏡接受率和復診率。該藥的作用機制尚未完全清晰，可能對脂膜具有非特異性作用。異丙酚對中樞神經系統多種受體及離子通道有不同程度的影響，如鈉離子通道、GABA受體等。在檢查過程中必須注意藥物的毒副反應和麻醉的并發癥［3，4］。

異丙酚可引起收縮壓、舒張壓和平均動脈壓下降，這是其對心血管的負性肌力、負性傳導、負性變時作用所致，對外周血管有直接擴張作用，可引起收縮壓、舒張壓和平均動脈壓下降，其程度取決于劑量和輸注速度，與年齡、ASA分級、過度肥胖和其它藥物聯合作用有關。同時，可導致心率減慢，極少數患者甚至可出現房室傳導阻滯［4］。因此，嚴重的心動過緩、房室傳導阻滯和低血壓患者不宜進行該項檢查。阿托品既能抑制唾液和支氣管粘液的分泌，防止檢查中出現誤吸和阻塞呼吸道，又能解除迷走神經對心臟的抑制，加快心率，減少心動過緩的發生，可作為無痛胃鏡檢查前預防性用藥。檢查中發生心動過緩（心率少于60次／min）時，靜注阿托品0．5～1mg能迅速恢復心率。當發生低血壓（血壓低于12／8或下降超過30%）時，靜注麻黃堿5～15mg，能拮抗異丙酚的心血管副作用，使血壓回升。有文獻報道預先靜注0．1～0．2mg／kg麻黃堿或使用2ml／kg復方氯化鈉注射液可預防或拮抗異丙酚引起的血壓下降。

異丙酚具有與劑量和輸注速度相關的呼吸抑制作用，多呈一過性呼吸抑制。異丙酚的呼吸抑制作用，臨床上主要表現為呼吸頻率減慢、低氧血癥和呼吸暫停。檢查時全程吸氧可有效防止低氧血癥。發生呼吸暫停的原因主要有肥胖、頸短、鼾癥和呼吸道梗阻病人等，經托起下頜、氣囊面罩加壓人工呼吸，一般1～2min后呼吸恢復，血氧飽和度升至95%以上，在嚴密觀察下均順利完成操作。

部分患者在麻醉誘導期訴注射部位有輕度刺痛感，這是由于異丙酚對局部血管刺激所致，可通過合用利多卡因、選擇肘正中靜脈或較粗的前臂淺靜脈和減慢注藥速度來有效預防。

本組開始時出現咳嗽病例較多，考慮與異丙酚首劑用藥量偏少、咽喉部使用粘膜麻醉劑和操作不熟練有關。文獻報道異丙酚給藥劑量在1～3mg／kg時，隨著劑量的增大，麻醉誘導時間會縮短而維持時間會延長。動物實驗也顯示，異丙酚大劑量給藥時毒性較小，治療窗較寬［5］。所以，適當增加首劑用量能更快進入麻醉狀態，維持較長的麻醉時間，更有效地抑制咳嗽和咽喉反射，減少咳嗽和惡心的發生［6］。另外，靜脈注藥后應靜候至少1min，待藥物充分起作用后（患者肌肉松弛，睫毛反射消失）再進鏡，進鏡時輕柔操作，避免胃鏡先端碰觸會厭軟骨和喉部也可有效減少咳嗽的發生。本組采用這些措施后，咳嗽病例明顯減少。嗆咳也是早期開展無痛胃鏡常見的并發癥，主要原因是液體或咽部分泌物誤吸進入氣管。因此保持內鏡干燥（特別是活檢通道的干燥）、經過會厭時禁止打氣打水、檢查前不使用咽部局麻藥，均能有效避免誤吸，顯著降低嗆咳發生率。嚴重的嗆咳常伴有咳嗽無力、吸氣時痰鳴和血氧飽和度降低，應緊急退鏡，局部抽吸口腔和咽喉部分泌物、抬高下頜、加大氧流量和嚴密觀察，血氧飽和度迅速恢復正常。對于急性上呼吸道感染、慢性支氣管炎急性發作或肺部感染咳嗽痰多者，因檢查中胃鏡刺激咽喉部會使咳嗽、咳痰加重，應先行控制感染，待癥狀改善后再接受檢查。胃潴留、急性上消化道大出血或檢查前14h內有進食或飲水者，因容易發生胃內容物反流導致誤吸、窒息，應列入麻醉胃鏡檢查的相對禁忌癥，必要時可加用內鏡外套管建立食管－口腔外通道后進行檢查。

檢查過程中出現惡心和膈肌痙攣的主要原因是胃鏡先端對舌根和咽喉部的機械性刺激，以及麻醉深度不夠，多能自行緩解，不需要進行特殊處理，必要時可以加大異丙酚用量。輕柔的操作，避免檢查中過度注氣或間斷抽吸過多氣體，可有效減少這兩種并發癥的發生。

咪唑安定具有良好的鎮靜、催眠、抗焦慮和明顯的順行性遺忘作用，可有效減少異丙酚用量和減少不良記憶。

由于蘇醒初期患者可能出現眩暈、四肢乏力、走路不穩等現象，雖然可通過臥床減輕眩暈，但是會增加墜床風險。因此，不宜過早喚醒患者，延遲20min喚醒患者可消除此類并發癥。無痛胃鏡術后，檢查者應在患者神志完全清醒，定向運動能力恢復良好的情況下，書面告知其不能高空作業、駕車及1d內需要有人陪護后方可離院［7］。

聯合應用小劑量咪唑安定和異丙酚進行胃鏡檢查，鎮靜鎮痛效果明確，既減少檢查時間，又減輕患者痛苦，而且安全性高，尤其適用于緊張焦慮、咽反射敏感、高血壓或心動過速患者。雖然麻醉過程中會出現一些并發癥，但通過采取一定的預防措施和治療手段能夠減少并發癥的發生并保證檢查成功。

［1］ 徐燦霞，姜希望，唐五良，等．異丙酚和咪唑安定在胃鏡檢查中的應用研究［J］．中華消化內鏡雜志，2002，19：327－330．

［2］ 周少麗．異丙酚對心血管系統的影響［J］．國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2002，23：329－331．

［3］ Hug CC Jr，Me Leskey CH，Nahrwold，et al．Hemodynamic effects of propofol：data from over 25，000patients．Anesth Analg，1993，77：S21－29．

［4］ 郭俊雄，鄭永平，林奕芬，等．無痛胃鏡檢查對心血管疾病患者心臟影響的研究［J］．河北醫學，2010，16（3）：277－279．

［5］ 李桂玲，蘇德森．新型麻醉藥－異丙酚及其制劑的研究進展［J］．中國新藥雜志，1998，7：434－437．

［6］ 磨 勇，周萬忠，周稻淑，等．無痛胃鏡檢查術的臨床應用及并發癥的防治［J］．吉林醫學，2010，30（19）：3033－3034．

［7］ 趙永鋒，何 健．麻醉胃鏡檢查中并發癥的防治［J］．武警醫學院學報，2009，30（09）：246－247．