電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控在醫(yī)護(hù)文書質(zhì)量控制中的應(yīng)用

何 偉 馬艷凱 李 賢 馬云娜

何偉:女，碩士，主治醫(yī)師

病歷質(zhì)量是反映醫(yī)院綜合管理狀況和醫(yī)療工作質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)［1］，環(huán)節(jié)質(zhì)控是提高病歷質(zhì)量的重要方法，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷亦采用環(huán)節(jié)質(zhì)控，但存在不及時(shí)、不全面等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展，電子病歷(CPR)的應(yīng)用成為數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的必然選擇，電子病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控模式是指醫(yī)院質(zhì)量控制人員通過信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)全院各科室病人從入院生成電子病歷直至出院進(jìn)行全程實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查控制的質(zhì)控模式［2］，這一模式的應(yīng)用，提升了環(huán)節(jié)質(zhì)控的作用，推動(dòng)了病歷質(zhì)控工作。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選用我院2012年下半年的紙質(zhì)環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷與2013年上半年電子環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷為研究對(duì)象，我院自2009年3月開始采用電子病歷，但病歷質(zhì)控仍以終末質(zhì)控為主，輔以紙質(zhì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控，不能發(fā)揮電子病歷的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，因此2013年1月開始采用系統(tǒng)醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)(CIS)對(duì)電子運(yùn)行病歷進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)2012年下半年病歷數(shù)、紙質(zhì)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷數(shù)，計(jì)算人均環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷數(shù)及專職環(huán)節(jié)質(zhì)控人數(shù);統(tǒng)計(jì)2013年上半年病歷數(shù)、電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷數(shù)，計(jì)算人均環(huán)節(jié)質(zhì)控病歷數(shù)。分析比較2012年下半年紙質(zhì)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控中的質(zhì)控點(diǎn)及2013年上半年電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控中的質(zhì)控點(diǎn)。計(jì)算比較2012年下半年紙質(zhì)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控后及2013年上半年電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控后整修時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本的t′檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控前后的病歷數(shù)統(tǒng)計(jì)比較(表1)

表1 電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控前后6 個(gè)月的病歷數(shù)統(tǒng)計(jì)比較

2.2 電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控前后質(zhì)控點(diǎn)的比較(表2)

表2 2012年下半年紙質(zhì)病歷與2013年上半年電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)的比較

表2顯示，統(tǒng)計(jì)2012年下半年紙質(zhì)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)為20 個(gè)，2013年上半年電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)為30個(gè)，增加10 個(gè)，提高33.3%，而且網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控客觀、準(zhǔn)確，缺陷點(diǎn)提示直觀。

2.3 電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控前后所用時(shí)間比較(表3)2012年下半年紙質(zhì)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果落實(shí)到紙面，交給各科科主任、護(hù)士長(zhǎng)，監(jiān)督臨床醫(yī)護(hù)人員完善運(yùn)行病歷，然后寫報(bào)告送交醫(yī)務(wù)處，過程繁瑣，環(huán)節(jié)質(zhì)控整個(gè)過程需5 d 左右;而2013年上半年運(yùn)用電子病歷網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控，以電子郵件形式發(fā)給臨床醫(yī)護(hù)人員，運(yùn)行病歷完善后網(wǎng)上核查，環(huán)節(jié)質(zhì)控整個(gè)過程需2 d 左右。具體見表3。

表3 2012年下半年紙質(zhì)病歷與2013年上半年電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控所用時(shí)間比較(d，±s)

表3 2012年下半年紙質(zhì)病歷與2013年上半年電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控所用時(shí)間比較(d，±s)

時(shí)間 病歷份數(shù) 環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋所需時(shí)間2012年下半年21234 5 ±0.4 2013年上半年 20804 2 ±0.1 t′1059.6168 P 值值＜0.05

3 討 論

隨著電子病歷的應(yīng)用，病歷質(zhì)控工作有了新發(fā)展。資料證實(shí)，通過實(shí)施電子病歷，質(zhì)量控制重點(diǎn)從終末質(zhì)控轉(zhuǎn)化到具體的診療環(huán)節(jié)質(zhì)控，這既保證了診療活動(dòng)的獨(dú)立性和完整性，又實(shí)現(xiàn)了診療活動(dòng)全程質(zhì)控，提高了全程質(zhì)控的操作性和效率性，體現(xiàn)了時(shí)效性［3］。

表1顯示，電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控較紙質(zhì)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控比較:(1)相同時(shí)間內(nèi)環(huán)節(jié)質(zhì)控率明顯升高，每天人均質(zhì)控病歷數(shù)由15 份上升至55 份，質(zhì)控人員由專職環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)榻K末質(zhì)控，醫(yī)師兼環(huán)節(jié)質(zhì)控，這證明了電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的高效性、節(jié)能性及全面性。(2)表2顯示，環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)由原來20 個(gè)增加至30 個(gè)，明顯提高護(hù)理文書的質(zhì)控效率，提升整個(gè)病歷的質(zhì)量，表明電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的全面性，并且電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)電子網(wǎng)絡(luò)程序監(jiān)控，更具有病歷質(zhì)控的客觀性、規(guī)范性。(3)表3顯示，電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控操作直觀、簡(jiǎn)便，質(zhì)控周期明顯縮短(P ＜0.05)，具有高效性，且對(duì)電子病歷全程、及時(shí)質(zhì)控，與臨床醫(yī)師及護(hù)士通過電子網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)近距離溝通，加快環(huán)節(jié)質(zhì)控效率。體現(xiàn)電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控的及時(shí)性及互動(dòng)性。通過以上數(shù)據(jù)充分說明電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控較紙質(zhì)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控具有高效性、全面性、規(guī)范性、直觀性、及時(shí)性、互動(dòng)性等優(yōu)點(diǎn)，證實(shí)了電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控對(duì)醫(yī)護(hù)文書質(zhì)量監(jiān)控的優(yōu)越性。

總之，電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控是發(fā)展趨勢(shì)，值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，但目前各大醫(yī)院信息中心硬件建設(shè)不能完全滿足質(zhì)控所需要的多系統(tǒng)關(guān)聯(lián)的速度，在軟件建設(shè)上，特別是開發(fā)人員的技術(shù)力量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于質(zhì)控的需求，在質(zhì)量管理體制上如何利用電子病歷系統(tǒng)建立科學(xué)有效、公平的質(zhì)控指標(biāo)體系及考核系統(tǒng)，仍然需要不斷完善，才能切實(shí)提高電子病歷質(zhì)量，發(fā)揮電子病歷在質(zhì)量控制中的作用［4，5］。

［1］ 李紅櫻，陳 理.網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控電子運(yùn)行病歷質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)病案，2008，9(8):43-44.

［2］ 駱益民，陳寶安，楊海晶.實(shí)施網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)質(zhì)控提高電子病歷質(zhì)量［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(6):95-96.

［3］ 劉 云，談劍平，馮 源，等.電子病歷環(huán)節(jié)指控點(diǎn)的設(shè)置極其在質(zhì)量控制中的作用研究［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32(1):54-55.

［4］ 陳 敏，曾宇中，王春容.基于醫(yī)療信息技術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量管理研究［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31(2):52-53.

［5］ 湯少梁，王 俊.醫(yī)院信息系統(tǒng)整體柔性分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2011，31(7):47-48.