2010～2012年我院ICU常見G－桿菌耐藥性變遷分析

高曉嵐，艾中平，甘辭海

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

嚴(yán)重感染和感染性休克是 ICU患者死亡的主要原因，病死率為30% ～70%［1］。國內(nèi)外關(guān)于嚴(yán)重感染和感染性休克的治療指南中均明確指出，宜盡早使用抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療;早期有效的抗生素治療可明顯降低患者的病死率［2］。了解本地區(qū)抗生素耐藥流行病學(xué)趨勢是提高經(jīng)驗(yàn)性用藥準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)［3］。近期我們對(duì)2010～2012年度ICU送檢標(biāo)本分離出的G－桿菌分布及耐藥變遷情況進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本及菌株來源 2009年9月～2012年8月ICU各類送檢標(biāo)本(包括呼吸道、血液、尿液、引流液、腦脊液及胸腹水等)中，分離出613株病原菌。排除同一患者相同部位先后分離的重復(fù)菌株。將上述送檢標(biāo)本按送檢時(shí)間劃分為3個(gè)年度，2009年9月～2010年8月為2010年度，2010年9月～2011年8月為2011年度，2011年9月～2012年8月為2012年度。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)鑒定方法均按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。分離所得菌株按常規(guī)方法培養(yǎng)，采用紙片法或MIC法測定3年來G－桿菌對(duì)11種常用抗菌藥物的敏感性。細(xì)菌鑒定采用西門子自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行測定，根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測 采用CLSI推薦的表型篩選及確認(rèn)試驗(yàn)，用頭孢噻肟、頭孢噻肟/克拉維酸，頭孢他啶、頭孢他啶/克拉維酸兩組紙片同時(shí)進(jìn)行檢測。頭孢噻肟(或頭孢他啶)加克拉維酸的MIC值比頭孢噻肟(或頭孢他啶)的MIC值小8倍或8倍以上即判ESBLs陽性。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET 5.6統(tǒng)計(jì)軟件分析。采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 檢出的病原菌來自呼吸道標(biāo)本占81%，血液標(biāo)本8%，來自其他體液標(biāo)本(胸、腹水、膽汁、腦脊液、尿液等)11%。3個(gè)年度共檢出G－桿菌461株，其中鮑曼不動(dòng)桿菌131株(28.4%)，居首位，銅綠假單胞菌111株(24.1%)，肺炎克雷伯菌83株(18%)，大腸埃希菌 50株(10.8%)。3個(gè)年度共檢出革蘭陽性菌60株，以金黃色葡萄球菌為主，其次為凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌;真菌60株，主要以白色念珠菌為主。

2.2 常見G－桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性 見表1。非發(fā)酵菌中對(duì)銅綠假單胞菌敏感率較高的抗菌藥物分別為頭孢他啶、亞胺培南、氨曲南、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑和環(huán)丙沙星，總體敏感性有逐年上升的趨勢。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)眾多抗菌藥物均顯示耐藥，僅頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)其抗菌活性最強(qiáng)，敏感率維持在65%以上，其他抗菌藥物的敏感率均未超過32%，其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)73.3%，且逐年升高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和阿米卡星的敏感性最高，均能達(dá)到90%以上。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能明顯增加β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的活性，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率均維持在80%左右。氨曲南、頭孢吡肟和第三代頭孢菌素類藥物對(duì)大腸埃希菌的敏感率始終低于15%，而對(duì)肺炎克雷伯菌的耐藥率在54.5% ～68.2%，并且有逐年上升的趨勢。喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星對(duì)大腸埃希菌的敏感率雖有升高，但只有45%，但對(duì)肺炎克雷伯菌的敏感率由64.3%升高至85.7%。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率始終在90%左右，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率則由50%下降至36.36%。

表1 2010、2011、2012年度4種常見G－桿菌對(duì)11種常用抗菌藥物的敏感性(%)

3 討論

在ICU中，由于抗生素使用壓力大、患者病情重、住院時(shí)間長、植入性設(shè)備使用多等特殊性，患者更易發(fā)生醫(yī)院感染，分離的菌株耐藥性也高于普通病房，多藥耐藥菌的增加更為顯著?？傮w看，耐藥G－菌在ICU占很大比例，在不同地區(qū)其耐藥率均呈現(xiàn)上升趨勢，尤其是多藥耐藥菌株分離率的上升更值得關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌已躍升至最常見G－桿菌的首位，其次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌，其中非發(fā)酵革蘭陰性菌多于腸桿菌科細(xì)菌，鮑曼不動(dòng)桿菌已經(jīng)超過銅綠假單胞菌，成為ICU感染的首位致病菌，此與國內(nèi)外ICU監(jiān)測結(jié)果相似［4，5］。非發(fā)酵菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，耐藥基因突變、外膜蛋白表達(dá)下降、內(nèi)膜上多藥外排泵高表達(dá)、產(chǎn)生滅活酶等多種機(jī)制導(dǎo)致耐藥［6］。碳青霉烯類作為對(duì)G－桿菌抗菌活性最強(qiáng)的抗菌藥物被廣泛應(yīng)用，最終導(dǎo)致其耐藥性上升，且常伴隨著對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類和廣譜β-內(nèi)酰胺類等藥物耐藥。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示應(yīng)用氟喹諾酮和β內(nèi)酰胺類是導(dǎo)致多藥耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)年度中抗假單胞菌的抗菌藥物對(duì)銅綠假單胞菌依舊保持較高的敏感性，在臨床中優(yōu)先、聯(lián)合應(yīng)用不僅能達(dá)到較好的抗菌效果，也能減少耐藥菌株的產(chǎn)生。而鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物，包括氨基糖苷類、喹諾酮類和廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物都耐藥，并且其容易獲得優(yōu)勢生長，在住院患者中定植率高達(dá)75%。亞胺培南曾對(duì)不動(dòng)桿菌有較高的抗菌活性，但由于IMP型金屬酶或OXA型碳青霉烯酶的產(chǎn)生使細(xì)菌耐藥性逐年增加。針對(duì)治療碳青霉烯耐藥的不動(dòng)桿菌感染，美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)和美國感染病協(xié)會(huì)(IDSA)的HAP指南中推薦多黏菌素E［7］。舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有抗菌活性，碳青霉烯類抗生素聯(lián)合利福平、阿米卡星或舒巴坦可考慮用于多藥耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療［8］。

本研究結(jié)果顯示，碳青霉烯類抗生素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌仍具有最高的抗菌活性，未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌。除了ESBLs外，AmpC酶也是引起腸桿菌科細(xì)菌多藥耐藥的主要因素。頭孢吡肟和碳青霉烯類藥物被認(rèn)為對(duì)產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌有較好抗菌活性，但頭孢吡肟的療效在不同動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有所差異，某些實(shí)驗(yàn)中其療效遠(yuǎn)低于碳青霉烯類抗生素，并且近年也發(fā)現(xiàn)某些菌株同時(shí)產(chǎn)AmpC酶和ESBLs，使得頭孢吡肟耐藥性上升，因此臨床使用頭孢吡肟進(jìn)行治療時(shí)需謹(jǐn)慎［9］。

分析發(fā)現(xiàn)，抗生素使用和入住ICU是耐藥性產(chǎn)生常見的危險(xiǎn)因素［10，11］。本研究發(fā)現(xiàn)，G－桿菌對(duì)大多數(shù)抗生素的耐藥率呈逐年下降趨勢，產(chǎn)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌分離率也有一定程度的減少，其原因可能是抗菌藥物分級(jí)管理對(duì)不同級(jí)別抗菌藥物處方權(quán)的嚴(yán)格限制和手術(shù)預(yù)防性抗生素指針及使用時(shí)間的明確，減少了廣譜抗生素的使用量及濫用情況。但抗生素處方限定往往導(dǎo)致非限制抗生素的使用代償性增加，造成抗生素耐藥的飄移而非消除，可能出現(xiàn)新的抗生素耐藥情況;且由于多種抗生素可能影響病原菌的藥敏情況，因此限定單一抗生素并不能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)總體抗生素耐藥病原菌，減少耐藥菌的產(chǎn)生和暴發(fā)流行需要多種措施綜合干預(yù)，包括注重抗生素優(yōu)化和處方干預(yù)策略［12］，強(qiáng)調(diào)針對(duì)感染危險(xiǎn)因素應(yīng)用多種非抗生素策略(手部清潔、注意單位隔離、與人工氣道和機(jī)械通氣的相關(guān)策略、消化道相關(guān)控制策略等)［13］;并加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，了解耐藥性變遷趨勢。

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