社區慢性阻塞性肺疾病患者抑郁相關因素分析

蔡理榮，范昭豪，陳 超，馮婉霞

（佛山市順德區倫教醫院，廣東 佛山 528308；2.佛山市順德區伍仲佩紀念醫院，廣東 佛山 528300）

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種呼吸系統的慢性疾病，其特征為復雜的不完全的可逆性氣流受限，是一種嚴重影響人類健康的系統性疾病[1]。越來越多的證據證明慢性阻塞性肺疾病也是一種身心疾病[2]，COPD患者在急性期和緩解期都普遍存在著抑郁情緒，而抑郁情緒可能加重和擴大他們的各種軀體癥狀，直接影響COPD患者病情治療的療效[3]。本研究對130例在社區常規康復穩定期患者進行抑郁癥狀的調查研究，并對患者的年齡、性別、吸煙狀況、社會保障、生活自理能力、病情嚴重程度等與抑郁相關的因素進行分析，試找出慢性阻塞性肺疾病伴發抑郁的相關原因，能為COPD患者的康復開展針對性的干預提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：①診斷均符合2007年中華醫學會制訂的COPD診治指南中有關COPD穩定期的診斷標準[4]；②近3個月無明確感染史；③愿意參加本次調查，并簽定知情同意書。病例排除標準：①患有其他嚴重的軀體疾病；②有嚴重的智力或認知功能障礙；③有精神疾病史；④有藥物或酒精依賴。選擇2011年1月至2012年12月在順德區大良社區符合以上標準的130例慢性阻塞性肺疾病穩定期患者，其中男性85例，女性45例；年齡58～76歲，平均(68.35±4.62)歲；病程 6～23年，平均(10.2±1.8)年。

1.2 研究方法

1.2.1 測評量表 ①肺功能評估：采用中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組慢性阻塞性肺疾病診治指南[4](2007年修訂版)中嚴重程度分級，本組患者分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4個級別。②抑郁評定量表：應用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[5]對入組患者進行抑郁評估，該量表共分7大項24小項，7大項內容分別為：軀體化；體質量變化；認知障礙；晝夜變化；遲緩；睡眠；絕望感。上述測試項目大部分分5級(無、輕、中、重和極重度)，評分為0～4分，少部分為無、輕、中重度3級。(HAMD)量表得分≥8分而＜20分為輕度抑郁，HAMD量表得分≥20分而＜35分為中度抑郁，HAMD量表得分≥35分為重度抑郁。

1.2.2 測評人員及方法 ①COPD嚴重程度評估需根據患者的癥狀、肺功能異常、是否存在合并癥等確定，其中反映氣流受限程度的第1秒用力呼氣量(FEV1)下降有重要參考意義。本研究使用日本AS-600肺功能儀，由本院的呼吸內科醫生操作并記錄數值，每位患者測試3次，取FEV1較大的依次檢出各項肺功能數值，包括肺活量、FEV1占預測值的百分比和FEV1%/FVC%。②所有患者的抑郁評定均由專業的精神科醫生來擔任，測試前向受試者說明測試方法和每項測試指標的含義，取得他們的配合。采用交談和觀察的方式，由測試者決定每項調查項目的得分，各項得分之和為受試者總得分，最后由精神科醫師根據癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準來得出患者的抑郁評分。

1.3 內容 按研究對象實際情況填寫年齡、性別、吸煙情況、文化程度、婚姻狀況、嚴重程度分級、生活自理情況、社會保障情況等，分析穩定期COPD患者伴發抑郁狀態的影響因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件包，計量資料使用均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用方差分析及t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 伴抑郁狀態的患病率 用HAMD量表進行抑郁篩查評分，納入研究的130例患者中，伴發抑郁狀態的有75例(57.7%)，無抑郁狀態55例(42.3%)；其中重度抑郁5例(3.8%)，中度抑郁28例(21.5%)，輕度抑郁42例(32.3%)；穩定期的COPD患者抑郁發生率非常高，大多數為伴輕中度抑郁癥狀為主，但伴發抑郁狀態的75例患者中僅有12例患者自知可能患有抑郁，占9.2%，而在長期的內科診治過程中曾受到過內科醫生建議到專科診治的僅有5例，占3.8%，而75例伴有抑郁狀態的患者中無一例曾到過精神專科就診過。

2.2 嚴重度分級與抑郁狀態分級 按HAMD量表的評分結果將130例COPD患者分為無、輕、中、重抑郁四組，按患者的肺功能分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，將上述2項作橫縱比較。結果8例COPDⅠ級患者有6例無抑郁，輕及中度抑郁均只有1例；36例COPDⅡ級患者中無抑郁狀態19例(52.8%)，輕度抑郁狀態12例(33.3%)，中度抑郁狀態4例(11.1%)，重度抑郁狀態1例(2.8%)；54例COPDⅢ級患者中無抑郁狀態21例(38.9%)，輕度抑郁狀態16例(29.6%)，中度抑郁狀態15例(27.8%)，重度抑郁狀態2例(3.7%)；32例COPDⅣ級患者中無抑郁狀態9例(28.1%)，輕度抑郁狀態13例(40.6%)，中度抑郁狀態8例(25%)，重度抑郁狀態2例(6.3%)。結果顯示肺功能的嚴重程度對患者伴發抑郁有意義(P＜0.05)，同時隨著嚴重程度分級的增加抑郁產生的比例也逐漸增加，見表1。

表1 130例COPD患者的嚴重度分級與抑郁狀態分級的關系[例(%)]

2.3 伴抑郁與無伴抑郁狀態的資料比較 按HAMD量表的評分結果將130例COPD患者分為伴抑郁狀態組及無伴抑郁狀態組，對性別、吸煙狀況、自理能力、是否有醫療保障、文化程度等5項進行χ2檢驗，并分析比較。本研究結果顯示年齡對患者的影響最小，而性別、吸煙狀況、自理能力、醫療保障程度均對患者伴發抑郁癥狀差異有統計學意義(P＜0.05)，其中性別、吸煙狀況尤為明顯(P＜0.01)。見表2。

表2 130例COPD患者是否伴抑郁狀態的一般資料比較（例）

2.4 穩定期COPD伴發抑郁的影響因素Logistic多因素回歸分析 綜合以上兩項結果后以年齡、性別、病情嚴重程度、吸煙狀況、社會保障、自理能力6項因素為自變量，以有無抑郁狀態為因變量，進行Logistic多因素回歸分析。結果顯示，在Logistic回歸分析過程中年齡、社會保障、COPD的嚴重程度分級、自理能力4項成為不顯著因素而被剔除。最后進入回歸方程的變量為性別和吸煙狀況，OR的估計值均大于1，OR的95%的置信區間均不包含1，且上下限均大于1。本研究顯示經Logistic多因素回歸分析后得出女性及吸煙是COPD患者伴發抑郁狀態的危險因素，見表3。

表3 影響穩定期COPD患者伴發抑郁狀態的Logistic多因素分析

3 討論

3.1 穩定期COPD患者中抑郁發生率高，但關注度低，應引起重視 近幾年來國內外文獻已報道了較多的COPD共患抑郁的情況，但絕大多數研究均是無專業的精神科醫師參與，抑郁評分多是在呼吸內科醫師按量表操作說明來操作并得出COPD患者的抑郁評分，可能存在較大的偏差，可信度也低。而本研究是由專業的精神科醫師通過對患者經過細致的軀體和精神檢查，并根據癥狀標準、嚴重標準、病程標準和排除標準來得出患者的抑郁評分，能更真實直觀地反映穩定期COPD患者的抑郁情況。本研究的130例COPD患者中有75例出現抑郁癥狀，發生率為57.7%。國內大多數文獻記載的穩定期COPD患者抑郁狀態的患病率約為29.5%～67.3%，相比處于偏高水平，是普通人群患病率的3～5倍。在75例的伴抑郁癥狀的患者中有12例認為自己有抑郁的可能，但在長期的診療活動中僅有5例患者受到過內科醫師建議要到專業的精神科就診，而75例伴抑郁癥狀的COPD患者(包括5例重度抑郁患者)無一例得到過精神科醫師的干預。可見這種單純以篩選調查問卷的方式評估患者是否存在抑郁的方法并不可取，應引起各相關學科的重視。

3.2 導致穩定期COPD患者出現抑郁癥狀的相關因素分析 本組研究共收集了130例經濟較發達地區的老年穩定期COPD患者，研究者在閱取大量相關文獻后，找出了最可能導致老年穩定期COPD患者出現抑郁狀態的六個相關因素(年齡、性別、病情嚴重程度、吸煙狀況、社會保障、自理能力)作為本次研究的自變量。組織多學科的相關人員參與，經過細致的研究及進行Logistic多因素回歸分析。研究結果顯示穩定期COPD患者伴抑郁癥狀與多因素有關。

3.2.1 抑郁癥狀的出現與年齡的相關性 有研究發現，在年齡大于60歲的COPD患者中抑郁狀態是經常可以見到的問題。COPD患者更容易伴發抑郁狀態的原因可能是由于隨著患者年齡的增長，身體狀態的不斷衰退，以及本身疾病的逐漸進展惡化導致肺功能越來越差，使COPD患者處于慢性疾病的長期折磨之中，無論在生理上或心理上均增加了較大的壓力,易使患者發生情緒波動，患者出現抑郁狀態增加。本研究結果顯示不同年齡組間COPD伴發抑郁狀態的發生率有差異，但年齡未進入Logistic回歸方程，表明年齡不是本研究COPD患者伴發抑郁狀態的影響因素。

3.2.2 抑郁癥狀的出現與病情嚴重程度的相關性 國內吳尚潔等[6]對引起COPD患者抑郁癥的相關因素進行了分析，發現COPD級別越重抑郁情緒評分越高，抑郁癥狀的產生與較差的肺功能有關。在本次研究結果顯示中我們可以清楚的發現，隨著嚴重程度分級的增加抑郁產生的比例也逐漸增加，究其原因作者認為，隨著嚴重程度分級增加，患者的肺功能越來越差，患者因此出現急性加重而反復入院的次數也增加，生活質量受到影響，使患者自覺病情嚴重，心理壓力較大，易產生恐懼、抑郁心理，甚至對醫治失去信心等。研究顯示隨著嚴重程度分級的增加抑郁產生的比例也逐漸增加，經分析4個嚴重程度級別間差異有統計學意義(P＜0.05)，但COPD嚴重程度沒有進入Logistic模型，說明不是主要因素。

3.2.3 抑郁癥狀出現與社會保障的相關性 國外有研究指出經濟負擔會帶來心理壓力[7]，認為沉重的醫療費用是COPD患者伴發抑郁狀態的發生率增高的原因。病情反復，每次治療只能緩解臨床癥狀，病情逐年加重惡化等，這些都給患者及其家屬都帶來了較大的經濟負擔。經濟的壓力容易增加患者的心理壓力從而導致其內心處于抑郁狀態。本研究結果表明醫療保障程度對COPD伴發抑郁狀態的發生率有影響，但社會保障程度未進入回歸方程，尚不能認為社會保障低是COPD伴發抑郁狀態的發生的危險因素。

3.2.4 抑郁癥狀的出現與生活自理能力的相關性 COPD患者隨著病情的加重，患者的生存質量及自理能力也逐漸受損，患者生活不能自理，凡事均需要家人照顧，長時間的照顧使患者變得脆弱、多疑，覺得自己拖累了家人，患抑郁的可能性升高。同樣本研究結果表明生活自理能力對COPD伴發抑郁狀態的發生率有影響，但未能進入回歸方程，只能認為對COPD伴發抑郁狀態有影響。

3.2.5 抑郁癥狀的出現與性別的相關性 COPD患者在多種因素的影響下，包括內分泌的激素、精神壓力、季節變化和社會地位等，使女性比男性產生更多不同的心理效應，因此女性更易患抑郁癥[8]。其原因可能考慮到與女性患者本身具有較高的抑郁性特質有關，這種抑郁性特質主要包括女性思維較細膩、顧慮較多、對外部刺激的廣泛性的過度關注等。本研究χ2和Logistic回歸結果提示，性別對COPD伴發抑郁狀態的發生影響顯著，最后進入回歸方程的變量有性別，提示女性是COPD患者伴發抑郁狀態的危險因素。

3.2.6 抑郁癥狀的出現與吸煙的相關性 本研究χ2和Logistic回歸結果提示，吸煙是COPD患者伴發抑郁狀態的危險因素，國內外已有較多的報道[9]。煙草中的有害物質刺激肺泡巨噬細胞過度的分泌白細胞1B(IL-1B)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α (TNF-α)等細胞炎癥因子，這些細胞因子的增多會增加大腦邊緣區的炎性反應，激活吲哚胺2，3-雙加氧酶，從而繼發大腦情感支配區副邊緣系統如基底節區域、額葉外側皮質區域、顳葉皮質區域等部位中的5-羥色胺會被過度大量的消耗而降低，導致抑郁狀態的產生。

3.3 總結 COPD穩定期患者抑郁的發生率高，但關注度低、專科干預率更低；COPD是一種多因素、多基因疾病，本研究結果顯示吸煙及性別是COPD穩定期患者抑郁狀態的影響因素。

通過本次研究，深刻體會到，在醫療工作中，專科醫生不僅要有精湛的醫術，還應多了解相關學科的知識；提示臨床醫生在治療COPD穩定期患者的同時不要忽視患者的抑郁狀態的存在，注重二者的內在聯系，應該在治療軀體疾病的同時注意心理疏導和干預，必要時建議專科醫師介入，對于中重度患者應予以抗抑郁治療，最終提高COPD穩定期患者的生活質量。

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