椎弓根釘固定結合經傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂骨折22例

李 良，李海波，陳運慶，伍 星

(雙流縣第一人民醫院外三科，四川 雙流 610200)

嚴重胸腰椎爆裂骨折導致脊柱喪失穩定性，常伴有脊髓或馬尾神經損傷等，進而出現頑固性腰背疼痛、后凸畸形等并發癥。筆者自2009～12月共收治胸腰椎爆裂骨折45例，28例患者采用后路椎板減壓、椎弓根釘固定結合經傷椎椎弓根植骨術，其中22例資料完整，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共22例，男性14例，女性8例；年齡24～69歲，平均41歲。其中T113例，T124例，L18例，L22例，L32例，L1、L23例。致傷原因：高處墜落傷14例，車禍傷8例。受傷至手術時間3～10 d，平均5 d。所有患者均以傷椎為中心攝DR片及CT掃描、三維重建，MRI檢查。22例患者CT片顯示椎體后側骨折片不同程度突入椎管，椎管占位小于50%。采用爆裂骨折的Denis分類：A型7例，B型5例，C型3例，D型4例，E型3例。脊髓神經損傷按Frankel分級：A級3例，B級8例，C級4例，D級3例，E級4例。經X線片測定脊柱后凸畸形，術前Cobb角為13°～39°，平均27°；傷椎前緣壓縮50%～80%，平均60%；后緣壓縮10%～35%，平均20%。內固定物取出5例。

1.2 手術方法 全麻下以傷椎為中心作后正中切口，逐層進入，顯露傷椎及上下一椎體椎板及橫突，C型臂監視下在傷椎上下一椎體置入椎弓根釘，其中3例L1、L2患者行6枚椎弓根釘固定(2例T12、L1、L3椎體，1例T12、L2、L3椎體)。先于一側裝入撐開棒撐開并臨時固定。根據椎管內占位情況選擇單側、雙側或全椎板減壓。椎管內占位大于40%，行全椎板減壓。充分暴露并保護硬脊膜及神經根，椎管內骨塊用“L”型打入器打入椎體或予切除。經傷椎椎弓根置入定位導針，透視下確定植骨的位置及深度，用不同型號錐子經椎弓根進入椎體中部，將傷椎椎弓根釘道依次擴大至6 mm以上(20例擴大到8 mm)，放入椎弓根漏斗(直徑6 mm、8 mm)，把椎板減壓切下的骨片切成米粒大小與人工骨混合，經椎弓根漏斗植入，并用沖擊棒(直徑5 mm、7 mm)打壓結實。術中根據透視情況，選擇一側或二側經傷椎椎弓根植骨，植骨量5～6 g。植骨完成后固定釘棒系統，上橫連接。同時行后外側植骨融合。沖洗傷口，安放引流，縫合。術后兩周在支具保護下地活動、進行功能鍛煉。

2 結果

本組平均手術時間為150 min,平均失血量為450 ml，住院18～32 d，平均24 d。22例均獲得隨訪18～36個月，平均20個月，術后Cobb角0～12°，椎體前緣高度恢復至90～95%，平均91%，見圖1。術后3～4個月植骨融合，脊柱生理曲度良好，無椎體塌陷、后凸畸形發生病例。除1例A級患者神經功能無明顯改善外，其余患者均有2～3級的神經功能恢復；術后12個月時Cobb角0～12°。無內固定松動、斷裂患者。內固定物取出5例，隨訪8～12個月，取出后脊柱后凸矯正角、椎體高度及相鄰椎間盤等較取出前無明顯變化。

圖1 術前術后比較

3 討論

胸腰椎爆裂骨折多為高能量損傷所致，脊柱前、中、后柱均有不同程度受損，脊柱失穩，常伴有不同程度椎管狹窄，導致脊髓、神經根受壓、損傷。治療應盡早解除脊髓受壓，恢復椎管容量及椎體高度，重建脊柱穩定性，為脊髓神經功能的恢復創造條件。究竟是前路減壓還是后路減壓、前路固定好還是后路固定好，到目前為止仍有爭議，但多數學者認為當爆裂骨折椎管前方占位大于50%，脊柱后凸畸形大于20%，椎體高度丟失大于50%，椎管內有翻轉骨塊時應采取前路手術治療。前路手術可在直視下進行，其減壓效果確實，但操作較復雜，創傷大、出血較多。后路手術是通過釘棒系統，產生“懸臂效應”對傷椎“免負重”保護[1]，其具有解剖簡單、操作方便、創傷小、出血少等優點。

本組病例選擇椎管前方占位均小于50%(占位大于50%采用前路手術不在本組討論之列)。后路椎弓根釘固定是公認最堅強的短節段固定、能起到穩定的三維固定作用。但脊柱軸向負荷80%通過完整的前柱及中柱傳導[2]，如前、中柱塌陷未恢復，100%的應力將通過內固定器械向下傳導，容易造成內固定物疲勞斷裂以及脊柱矯正角的再度丟失[3]。手術早期傷椎椎體高度雖然在X線矢狀面上可以恢復，但椎體內被壓縮的松質骨骨小梁不可能真正意義上的“復位”，椎體內呈現“蛋殼樣”改變，傷椎內空隙后期將被大量纖維組織填充，不能達到骨性愈合，椎體的抗壓性、穩定性降低，是椎體高度再度丟失，后凸角增大的主要原因，將導致神經損害加重并出現腰背疼痛[4]。如何填充傷椎內壓縮塌陷松質骨，恢復脊柱長期穩定性是治療的關鍵。經傷椎椎弓根植骨，能夠增加傷椎體內的骨量，增加傷椎前中柱的強度，從而增加椎體早期的穩定性，能防止椎體塌陷和脊柱后凸形成，從而減少早期內固定失敗的風險[5]，防止繼發腰椎不穩定及椎管狹窄等并發癥。

本組采用后路椎弓根釘撐開復位，椎板減壓，經傷椎椎弓根植骨至傷椎的前中柱，具有以下優點：(1)經后路減壓，椎管內骨塊用“L”型打入器打入椎體或予切除，能夠達到有效減壓；(2)通過釘棒撐開、復位，對骨折塌陷區域進行直接“撐起”復位，增加椎體前柱的高度，使傷椎形態更加接近正常，更符合脊柱力學分布，從而獲得更好的早期后凸角矯正效果[6]；(3)經傷椎椎弓根植骨，增加傷椎體內的骨量，增加傷椎前中柱的強度，傷椎早期穩定性得以增加，植骨愈合后，可減少內固定的張應力，可減少了內固定失敗的發生率；(4)加上后外側植骨可以獲得相對理想的融合節段，對脊柱的中長期穩定具有良好效果。

通過本組最長36個月隨訪，此術式在重建脊柱前中柱的穩定性，減少椎體高度的丟失等方面療效確切，所有病例骨折全部愈合，無斷釘發生。注意事項：(1)依據CT骨折塊占椎管的容積，采取不同減壓方式，減壓要充分；如果骨折塊較大，椎管占位超過50%，最好選擇前路手術。(2)術前測量椎弓根直徑，＜9 mm時不宜采取經椎弓根植骨；(3)不宜強行顯露骨折塊，避免在分離過程中損傷脊髓，可逐步切除；4)確保植骨通道在椎弓根內，避免植骨時造成新的壓迫、新的損傷。(5)盡可能將植骨塊壓實，確保傷椎前、中柱或“蛋殼樣”缺損部位的有效植骨。

李利等[6]研究發現椎體內植骨可以與周圍正常骨組織有效融合，但部分椎體內植骨患者內固定物取出后后凸矯正再度丟失，傷椎上下間隙狹窄，椎間盤突出終板，正常的髓核發生退變現象。所以他們認為椎體內植骨宜雙側進行，盡量擴大植骨的面積，增加植骨量，盡可能填充椎體內空虛薄弱區，減少椎間盤蠕變突出椎體。

總之，我們認為后路減壓椎弓根釘固定具有創傷小、手術風險低、能夠達到充分減壓的目的，而且經傷椎椎弓根植骨重建脊柱穩定性更符合生物力學等優點。但對椎管占位大于50%，合并有椎弓根骨折、陳舊性骨折、椎體后壁嚴重粉碎骨折[7]，后路不能充分減壓、固定，或椎弓根直徑過細(9 mm以下)、不能經傷椎植骨或植骨量極少達不到有效植骨患者，仍需前路手術減壓、重建脊柱穩定性。本組內固定物取出5例，術后隨訪8～12個月，內固定物取出后脊柱后凸矯正角、椎體高度及相鄰椎間盤等較取出術前無明顯變化，但因病例較少，隨訪時間較短，內固定物是否需要取出，取出后脊柱后凸矯正角、椎體高度及相鄰椎間盤變化等遠期療效尚需進一步觀察。

[1]史會明,旦明清,陳建華,等.經椎弓根植骨椎體成形術在胸腰椎爆裂骨折中重建脊柱穩定性的作用[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(9)：808-809.

[2]邱貴興,高 鵬.脊柱外科學(骨科核心知識)[M].北京：人民衛生出版社,2006：288-293.

[3]徐世濤,王進強.一期后路開窗環形減壓經椎弓根植骨內固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(11)：1004-1005.

[4]勞克誠,張 斌,盧廷勝,等.后路環形減壓傷椎植骨內固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2011,26(7)：613-614.

[5]侯樹勛.脊柱骨折治療中應注意的幾個問題[J].中華創傷外科雜志,2005,21(1)：60-62.

[6]李 利,史亞民,侯樹勛,等.經椎弓根椎體內植骨與后外側植骨治療胸腰椎爆裂骨折的影像學研究[J].中華外科雜志,2011,49(2)：140-144.

[7]余春華,朱仰義,林 炯.前路減壓植骨內固定治療嚴重胸腰椎爆裂骨折[J].浙江創傷外科,2009,14(2)：120-121.