聲諾維超聲造影評價碘油過敏不孕婦女輸卵管通暢性的臨床價值

張 煜 ，周 靜，李明星

(瀘州醫學院附屬醫院超聲診斷科，四川 瀘州 646000)

女性不孕癥的主要因素是各種原因造成的輸卵管阻塞。X線子宮輸卵管碘油造影(X-HSG)在目前臨床上應用比較廣泛，是常見評價輸卵管通暢程度的方法，但對碘過敏者不能適用。早在1994年，Campbell等[1]就已經將超聲造影技術應用于歐洲不孕人群的輸卵管暢通情況的檢查，并有臨床數據顯示其有一定的應用前景。本文中超聲造影劑聲諾維(SonoVue)是由意大利博萊科(Bracco)公司生產的一種新型第二代超聲造影劑，其內含高密度的惰性氣體六氟化硫，穩定性好，安全性高，副作用小。采用低機械指數進行實時諧波聲學條件下造影，是現在一種新的觀察輸卵管通暢性的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2013年1月于本院就診的對碘過敏的不孕患者35例進行研究，患者年齡22～39歲，平均(30.1±2.1)歲。所有患者均排除了內分泌異常、子宮結構異常及男方不孕等的因素。且其中繼發性不孕患者25例，原發性不孕患者有10例。不孕時間1～7年。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影檢查 采用GE LOGIQ9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～5.0 MHz，配備超聲造影軟件，機械指數(MI)0.04～0.07[2]。超聲造影劑為意大利Bracco公司生產的聲諾維(SonoVue)。使用前用0.9%生理鹽水5 ml溶解造影劑SonoVue凍干粉并振蕩均勻成混懸液，造影時抽取1 ml與0.9%生理鹽水20 ml配置成稀釋液。為減少輸卵管痙攣發生，將生理鹽水加熱至38℃左右。超聲造影檢查的時間為月經干凈3～7 d。囑患者充盈膀胱，常規外陰、陰道消毒鋪巾后將雙腔子宮輸卵管造影管放入宮腔內并外腔注入生理鹽水1～2 ml堵塞宮頸內口，然后經腹觀察子宮卵巢的形態、大小、位置及回聲，切換到造影模式，在超聲監測下經導管注入稀釋的造影劑10 ml，分兩次進行，推注時觀察造影劑在宮腔及輸卵管內顯影情況，觀察陷窩是否有積液，并動態存圖。

1.2.2 腹腔鏡檢查 其檢查的具體操作與文獻[3]中的敘述一致，腹腔鏡自套管插入盆腔后觀察子宮、卵巢、輸卵管同時注入美藍溶液了解輸卵管通暢情況。

1.2.3 輸卵管通暢度的判斷標準 以腹腔鏡輸卵管通液術為“金標準”，將子宮輸卵管超聲造影結果分為通暢組和不通暢組(包括通而不暢和阻塞)，評價超聲造影對輸卵管通暢性的診斷效能。

1.3 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。超聲造影與腹腔鏡診斷的一致性行Kappa檢驗。Kappa值越接近1，一致性越好。

2 結果

2.1 超聲造影結果及表現

2.1.1 雙側輸卵管通暢 本組4例(共8條)。推注造影劑時阻力不明顯，沒有液體返流現象，患者無不適。可見宮腔內造影劑強回聲自宮角迅速向輸卵管移動，輸卵管全段充滿造影劑強回聲，傘端見噴射狀氣流回聲，卵巢周圍可見環狀強回聲，子宮直腸陷窩處可見無回聲區或原有無回聲區擴大，無回聲區內可見閃爍的強回聲(圖1)。

圖1 輸卵管通暢顯影

2.1.2 輸卵管通而不暢 雙側通而不暢9例(共18條)，一側通另一側通而不暢5例(共10條)。推注造影劑時有一定阻力感，液體有返流現象，患者下腹脹或輕微脹痛。超聲造影時可見輸卵管傘端少量氣泡散在溢出，卵巢的周圍無明顯環狀帶，無噴射氣流形成，子宮直腸窩處可見少量無回聲區或原有無回聲區擴大不明顯。

2.1.3 輸卵管阻塞 雙側不通8例(共16條)，單側不通9例(共18條)。推注造影劑時阻力感較大，液體明顯返流，患者下腹脹痛明顯?？梢妼m腔內造影劑呈團狀強回聲聚積，或見強回聲造影劑在輸卵管某段流動受阻，輸卵管沒有顯影或某段顯影，雙側或單側卵巢周圍無環狀強回聲帶，造影劑未進入盆腔或盆腔積液量不增加(圖2)。

圖2 輸卵管梗阻斷續顯影

2.2 子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡下輸卵管通染液術結果的對比 35例患者(共70條輸卵管)接受子宮輸卵管超聲造影后行腹腔鏡手術，根據通暢性將輸卵管分為通暢和不通暢。以腹腔鏡下通染液結果為標準，子宮輸卵管超聲造影其靈敏度是97.9%(47/48)，特異度是95.5%(21/22)，假陰性率2.1%(1/48)，假陽性率是4.5%(1/22)，正確診斷指數是93.4%。該兩種檢查方法在檢測輸卵管通暢性的準確性比較差異無統計學意義(χ2=0.5，P=1)，且兩者的一致性更佳(Kappa值=0.933)。見表1。

表1 子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡下輸卵管通染液術檢查結果比較(條)

3 討論

近年來不孕癥有逐年上升的趨勢，女性不孕癥重要原因之一是輸卵管慢性炎癥引發的輸卵管梗阻。臨床診斷輸卵管阻塞的方法輸卵管通液術(Hydrotubation)、X線子宮輸卵管碘油造影(X-HSG)、婦科內鏡輸卵管通暢檢查等。輸卵管通液檢查的準確性不高，評價指標較主觀；X-HSG準確性較高，但也有其缺點，醫生、患者均暴露于X線，造影劑有明顯副作用，對碘油過敏者禁用。婦科內鏡是當前診斷輸卵管通暢性和宮腔病變的“金標準”，其缺點是價格高昂、操作復雜且存在麻醉風險，限制了其作為一線篩查的臨床應用。

隨著超聲成像技術的不斷發展，子宮輸卵管超聲造影成為一種新的檢查方法。以往曾有以雙氧水、超聲晶氧為超聲造影劑來評價輸卵管通暢性的報道，國內研究者認為以雙氧水為造影劑患者腹痛、惡心、頭痛等副作用明顯且易導致氣栓[4]。以晶氧作為造影劑超聲圖像顯示不清晰[5]。國外有文獻認為HyCoSy的診斷率不如HSG高[6]。近年來超聲造影成像技術不斷提高以及新型第二代超聲造影劑SonoVue的出現，它是一種新型血池造影劑，含惰性氣體，分子量大，溶解度低，穩定性好，微泡能夠產生較好的諧波信號且無副作用，作為靜脈用藥現已被廣泛用于心血管及腹部臟器的造影檢查中。將其應用于輸卵管通暢性的評價，在低機械指數條件下應用該造影劑，常才[7]認為與周圍組織形成鮮明對比，同時能實時動態觀察造影劑通過宮腔、輸卵管到達盆腔的整個過程及分布情況，減少了主觀因素對檢測結果的影響，因此能夠更加客觀地評估輸卵管的暢通情況。

SonoVue超聲造影劑對黏膜無刺激，副作用不明顯，尤其適用于對碘過敏者。本次研究選擇的35例對碘過敏的不孕女患者進行超聲造影檢查，在低機械指數造影條件下SonoVue造影能獲得清晰、易辨的圖像，造影劑顯影時間持續長，操作者能用足夠的時間實時觀察輸卵管的走行及通暢情況。有學者認為加壓造影對于欠通暢的輸卵管粘連有較好的治療效果[8]。本次子宮輸卵管超聲造影與腹腔鏡下輸卵管通染液術檢查結果比較差異無統計學意義，且Kappa分析二者的一致性較好，提示子宮輸卵管超聲造影具有較高的診斷效能，評價輸卵管通暢性的診斷符合率達93.4%，與以往研究[9-10]結果相似。本次造影結果中2例誤診，分析原因推注造影劑過程中輸卵管痙攣造成阻塞假象；盆腔粘連使卵巢、輸卵管解剖位置變化，輸卵管扭曲造影劑無法順利流入盆腔；宮旁靜脈逆流干擾圖像，無法完整顯示輸卵管，造成誤判。

在通過本組病例的實際操作中體會到造影前首先需常規經腹掃查子宮、卵巢及輸卵管，圖像先定位于一側的宮角與卵巢間，造影時以便觀察輸卵管顯影，并實時側動探頭，觀察造影劑流動方向尋找輸卵管傘端，同樣方法進行另一側的輸卵管檢查。造影過程中還應注意開始1 min內需仔細觀察造影劑顯影，若造影劑到達盆腔，彌散于盆腔內的造影劑會干擾輸卵管的全程顯示。每次造影結束后，應盡量抽凈宮腔內液體，以免影響下次造影的結果。有報道提出此項檢查在婦產科或超聲科門診即可進行，檢查時間在5～20 min內即可完成，簡便易行，耗時少[11]。

綜上所述，與低機械指數實時諧波聲學造影技術聯合使用的SonoVue子宮輸卵管超聲造影可實時、動態、多切面觀察輸卵管通暢性，且圖像清晰可靠，造影劑顯像持續時間更長，操作簡便且重復性強，無過敏、栓塞等副作用，使操作者有充足的時間觀察輸卵管的走行及通暢程度，對輸卵管通暢性做出準確的評價，作為一種新型的檢查方式，有較高的應用價值，值得臨床推廣應用。

[1]Campbell S,Bourne TH,Tan SL,et al.Hysterosalpingo contrast sonography(HyCoSy)and its future role within the investigation of infertility in Europe[J].Ultrasound in Obstetrics&Gynecology,1994,4(3)：245-253.

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