咪達唑侖在轉送擬行急診冠脈介入患者中的應用

黃 健，黃 鋒

（1.東興市江平中心衛生院醫務科，廣西 東興 538101；2.廣西醫科大學第一附屬醫院心血管病研究所心內科，廣西 南寧 530021）

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是發病急、進展快及死亡率高的危重急癥，其中以ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)多見。STEMI發生后如能快速完全開通梗死相關動脈、恢復有效的心肌再灌注，可明顯縮小心肌梗死面積，降低死亡率，改善臨床預后。然而，在眾多不具備條件實施經皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention，PCI)治療的基層醫院或衛生單位，對于溶栓失敗、有溶栓禁忌、發病時間＞3 h但估計轉送至有條件實施介入治療的醫院行首次球囊擴張時間＜12 h的AMI患者，應將患者及時轉送至有介入資質的醫院行PCI。但AMI病情兇險，轉送途中的輕微不良刺激即可加重病情甚至導致患者死亡。為了提高擬行急診PCI患者的轉送安全性和成功率，在2007年1月至2012年12月期間，確診急性心肌梗死并有轉院行急診冠脈介入指征、由我院出車轉送到有冠脈介入資質的醫院行急診PCI的部分患者，在轉送患者過程中應用咪達唑侖催眠鎮靜，明顯降低了途中意外情況發生率和轉送并發癥，大大縮短轉送時間和提高了轉送的安全性及成功率，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月至2012年12月從發病至到達導管室行首次球囊擴張時間＜12 h的69例AMI患者，所有AMI患者均有行急診PCI指征且患者及其家屬同意行此手術，由我院轉送到有介入資質的上一級醫院(單向距離30～300 km)。排除標準：意識不清、有腦部疾患可能影響呼吸或呼吸抑制者、長期使用各類鎮靜藥或酒精依賴史者、嚴重低氧血癥或呼吸衰竭者、有慢性阻塞性肺疾病史者、嚴重肝腎功能不全者、孕婦和妊娠期婦女。

1.2 方法 轉送前告知患者及家屬轉送風險、途中治療及應急處理措施，并簽署知情同意書。69例患者隨機分為兩組：常規轉送組(n=35例)按AMI常規急救處理及轉送；而咪達唑侖組(n=34例)除按AMI急救常規處理外，轉送前給予靜脈注射咪達唑侖0.06～0.3 mg/kg行鎮靜誘導，再用輸液泵持續靜脈注射咪達唑侖0.04～0.2 mg/(kg·h)至到達導管室。鎮靜效果根據Ramsay氏分級標準：1級，焦慮煩躁不安；2級，安靜合作，定向準確；3級，患者嗜睡，僅對指令有反應；4級，患者入睡，輕叩眉間有快速反應；5級，患者入睡，輕叩眉間反應遲鈍；6級，深睡眠，對刺激無反應[1]。鎮靜程度控制在3～4級，每30 min評估1次。鎮靜開始前即刻及鎮靜開始后每30 min記錄血壓、心率、呼吸和血氧飽和度。

1.3 考核指標 比較轉送途中不良事件發生率、轉送并發癥、轉送時間、病情轉歸、轉送成功率、患者及家屬滿意度。不良事件的發生包括各種管道線路(如輸氧管、靜脈留置針、尿管等)脫落或打折堵塞、患者墜床、窒息等；轉送并發癥是指途中出現與轉送有關的不適癥狀如頭暈、惡心、嘔吐等；病情轉歸包括好轉、無明顯變化、惡化(如新發心律失常、急性肺水腫、休克、呼吸心跳驟停、生化生理指標變差等)、死亡，根據出診人員判斷及轉送前后的急性生理與慢性健康狀況Ⅲ(APACHE-Ⅲ)評分系統[2]，綜合評價病情好轉、無明顯變化、惡化；轉送成功率是指到達導管室而病情好轉或無明顯變化者。

1.4 統計學方法 所收集資料用Excel建立數據庫，采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數間的比較用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特征比較 如表1所示，兩組患者在年齡、性別、教育水平、身高、體重、體重指數、腰圍、飲酒和吸煙情況、合并高血壓病、糖尿病和高脂血癥的比例、心肌梗死部位范圍、心功能Killip分級的人數比例及APACHE-Ⅲ系統評分分值差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 咪達唑侖組與常規轉送組臨床特征比較(±s)

表1 咪達唑侖組與常規轉送組臨床特征比較(±s)

臨床特征年齡(歲)男/女(例)轉送單向距離(k m)教育年限(年)身高(c m)體重(k g)體重指數(k g/m 2)腰圍(c m)飲酒＞1 0 0 m l/d[例(%)]吸煙＞ 1支/d[例(%)]高血壓病[例(%)]糖尿病[例(%)]高脂血癥[例(%)]廣泛前壁心肌梗死[例(%)]前壁心肌梗死[例(%)]前間壁心肌梗死[例(%)]下壁心肌梗死[例(%)]下壁+右室+后壁心肌梗死[例(%)]心功能K i l l i p分級[例(%)]Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級A P A C H E-Ⅲ評分(分)常規轉送組(3 5例)6 3.3±1 6.8 2 5/1 0 9 9.6±2 6.8 6.2±3.7 1 5 8.9±8.1 6 1.3±8.8 2 4.2±2.9 7 9.1±9.2 2 2(6 2.9)1 9(5 4.3)1 6(4 5.7)1 5(4 2.9)1 8(5 1.4)1 3(3 7.1)5(1 4.3)3(8.6)9(2 5.7)5(1 4.3)咪達唑侖組(3 4例)6 2.5±1 6.7 2 5/9 9 7.4±2 7.7 6.4±3.6 1 5 9.6±7.1 6 0.5±7.1 2 3.7±2.4 7 8.9±7.6 2 0(5 8.8)1 8(5 2.9)1 5(4 4.1)1 5(4 4.1)1 7(5 0.0)1 2(3 5.3)5(1 4.7)3(8.8)9(2 6.5)5(1 4.7)1 9(5 4.3)8(2 2.9)4(1 1.4)4(1 1.4)6 6.5±2 8.8 1 8(5 2.9)8(2 3.5)4(1 1.8)4(1 1.8)6 7.2±2 7.6

2.2 兩組的轉送時間、不良事件發生率、轉送并發癥、轉送成功率比較 咪達唑侖組的轉送時間、不良事件的發生率、轉送并發癥均較常規轉送組明顯減少(P＜0.01或P＜0.001)，而轉送成功率較常規轉送組明顯提高(P＜0.05)，見表2。

表2 咪達唑侖組與常規轉送組考核指標比較(±s)

表2 咪達唑侖組與常規轉送組考核指標比較(±s)

組別常規轉送組(n=3 5)咪達唑侖組(n=3 4)t/χ 2值P值轉送時間(m i n)1 6 3.3±2 6.4 1 4 1.7±2 8.2 3.2 8 5 6 0.0 0 1 6發生不良事件[例(%)]2 1(6 0.0)5(1 4.7)1 5.0 6 7 4 0.0 0 1轉送并發癥[例(%)]1 8(5 1.4)2(5.9)1 7.3 8 1 0 0.0 0 0 0轉送成功[例(%)]3 0(8 5.7)3 4(1 0 0.0)5.2 3 6 6 0.0 2 2 1

2.3 兩組轉送后的病情轉歸比較 根據出診人員判斷及轉送前后APACHE-Ⅲ評分分值綜合評價結果，咪達唑侖組病情好轉的人數比例較常規轉送組多(P=0.005)；常規轉送組在轉送途中3例出現了病情惡化，另有1例患者剛搬運上救護車時突發心跳呼吸停止搶救無效死亡，1例在轉送途中病情加重經搶救無效死亡，而咪達唑侖組則無出現病情惡化或死亡病例，見表3。

表3 咪達唑侖組與常規轉送組患者病情轉歸比較[例(%)]

2.4 兩組在轉送后患者及家屬的滿意度比較 咪達唑侖組患者普遍感覺轉送過程較舒適，患者及家屬滿意度較常規轉送組明顯提高，未見有不滿意，見表4。

表4 咪達唑侖組與常規轉送組患者及家屬滿意度比較[例(%)]

3 討論

對于AMI患者的搶救，時間就是心肌，時間就是生命。在基層醫院或衛生單位，對有行急診PCI指征并同意行手術者應立即轉送患者至有條件單位行急診PCI[3]。然而，AMI患者病情異常兇險，出診人員尤其是基層衛生單位醫務人員顧慮重重，往往不愿承擔風險而互相推諉患者或不愿告知患者更佳的再灌注治療方案，致使患者錯過開通相關梗死血管時間。有研究表明，危重患者轉送途中不良事件發生率可達68%[4]。Beckmann等[5]在對轉送191名危重患者的調查表明，途中不良事件發生率為31%，其中有4例死亡者與不良事件有關。轉送過程中由于加速、減速、顛簸及姿勢變換等，導致血流動力學、呼吸、神經和心理方面受到影響；同時，從原監護病房轉出后，噪音、救護車狹小空間、轉送床偏硬等不適因素的影響，帶給患者額外的生理和心理壓力[6]。患者常由于暈車而躁動不安，嘔吐時可引起患者嗆咳、不顧醫務人員的叮囑而由臥位坐起，這些都可能導致各種管道及連接線路脫落、打折、堵塞，影響病情持續觀察、治療和加重病情。此外，和行駛轉送途中醫務人員由于須處理不良事件而往往要求司機減速或停車、不良事件引發患者病情加重(如誘發新的心律失常、心功能惡化)而須減速或停車搶救治療等等，轉送時間明顯增加，致使行急診PCI治療時間延擱，挽救存活心肌減少，影響治療效果及預后。

因此，有必要對轉送的AMI患者給予充分鎮靜以減輕對外界的應激反應，減少轉送途中不良事件的發生，縮短轉送時間延擱，提高轉送安全性和成功率。理想的鎮靜藥應具備半衰期短、不蓄積、起效快、對循環及呼吸系統影響小、鎮靜程度易于控制、可適當調控患者亢進的應激反應。按Ramsay氏分級法，理想鎮靜程度應處于3～4級，即患者安靜合作，且可避免過度鎮靜對呼吸循環的抑制。由于地西泮起效慢、半衰期相對較長、藥物消除慢、鎮靜程度不易于控制等缺點，我們把目光投向了咪達唑侖。咪達唑侖又名咪唑安定或咪唑二氮卓，具有起效快和消除半衰期短的特點，停止輸注后血藥濃度迅速下降，無蓄積現象，可用于持續靜脈輸注以維持鎮靜，不易出現鎮靜不足或鎮靜過度，效果優于地西泮。此外，咪達唑侖對呼吸和循環無明顯影響，小劑量不影響對CO2的通氣反應。鑒于咪達唑侖上述諸多優點，我們在轉送擬急診行PCI的患者中使用了咪達唑侖鎮靜，結果表明轉送時間明顯縮短，途中不良事件及轉送并發癥發生率明顯下降，轉送成功率、患者及家屬的滿意度明顯提高。值得注意的是，咪達唑侖本身無鎮痛作用，但可增強其他麻醉藥的鎮痛作用，心肌梗死患者聯合使用其他麻醉藥劑量應適當酌減。

綜上所述，對于AMI患者，急救人員應樹立“時間就是心肌”的觀點，在無條件實施介入治療的醫院遇到有急診PCI指征患者應積極迅速予以轉送，以減少時間延擱。在轉送無藥物禁忌的患者中應用咪達唑侖鎮靜是安全有效的，大大減少途中不良事件發生和提高轉送成功率，雖然目前尚須大量的病例觀察分析，且轉送流程尚有許多待完善之處，但此法為安全轉送危重患者提出了一種有效措施，希望能為急救出診人員尤其是基層醫務人員在轉送AMI患者時提供一定的參考，在充分的臨床論證后也可考慮應用到其他病種的危重患者轉送中，使患者生命健康得到切實有效的保護。

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[4]Papson JP,Russell KL,Taylor DM.Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients[J].Acad Emerg Med,2007,14(6)：574-577.

[5]Beckmann U,Gillies DM,Berenholtz SM,et al.Incidents relating to the intra-hospital transfer of critically ill patients.An analysis of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care[J].Intensive Care Med,2004,30(8)：1579-1585.

[6]Fanara B,Manzon C,Barbot O,et al.Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients[J].Crit Care,2010,14(3)：R87.