GRACE評分聯合白細胞計數及hsCRP對冠狀動脈病變程度的預測

朱 銳，吳校林，陶 紅，趙玉勤，李 彬，沈青山

(湖北文理學院附屬醫院襄陽市中心醫院心血管內科，湖北 襄陽 441000)

冠心病是當今社會威脅人類健康和生命的主要疾病之一，其主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，冠心病不僅會造成患者日常生活能力喪失，還帶給病患身心上的折磨。近年研究發現，炎癥在動脈粥樣硬化的發生發展進程中起著重要的作用。對冠心病患者進行早期危險分層并針對高危患者進行早期血運重建治療具有重要意義[1]。GRACE危險評分是臨床常用的評價急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)危險程度的方法。本研究旨在聯合GRACE評分、白細胞計數、高敏C-反應蛋白(hsCRP)評估患者冠脈動脈病變的程度，以指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月至2011年7月在我院心內科連續入院的ACS患者290例，男性160例，女性130例，平均年齡(63.4±11.2)歲，其中不穩定型心絞痛(Unstable angina，UA)173例(UA組)，急性非ST段抬高型心肌梗死(Non-ST-segment elevation acute myocardial infarction，NSTEMI)31例(NSTEMI組)，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)86例 (STEMI組)。入選標準為患者有胸悶、胸痛癥狀(靜息或運動狀態下)并伴有至少下列一項指標：心電圖ST段壓低或T波倒置；心肌損傷標志物升高(cTn或CK-MB)；既往有明確的冠心病史(既往有心肌梗死；冠脈造影證實至少有1支主要血管的管腔狹窄大于50%或曾行PCI或CABG術)。其他原因引起的胸痛或有感染性疾病者均除外。

1.2 方法

1.2.1 指標 患者入院時仔細詢問病史，詳細體格檢查，收集各項指標，包括年齡、性別、心率、血壓、吸煙飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、心臟事件史(心梗、心衰)、心功能分級(Killip分級)、心臟驟停史、既往手術史等。入院后即刻檢測血常規、hsCRP、肌鈣蛋白，心肌酶、心電圖；常規檢測肝腎功能血脂血糖、凝血功能等，并區分ACS類型。

1.2.2 GRACE危險評分方法 入院后即刻行GRACE危險評分，評分的內容包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、是否有心臟驟停、心肌酶標志物、ST段變化。依據患者入院時GRACE評分分值，將患者再分成三組：低分組1～108分，中分組109～154分，高分組155～372分。

1.2.3 冠狀動脈造影方法及結果分析 按美國心臟病學會和美國心臟協會(ACC/AHA)冠狀動脈造影指南，采用Judkins法取7個體位造影，左冠狀動脈采用左前斜頭位、左前斜足位、右前斜頭位、右前斜足位，右冠狀動脈采用左前斜、右前斜、頭傾位。由兩名有經驗的醫師盲法分析。3條冠狀動脈及其大分支(≥2 mm)任何一段直徑狹窄≥50%判斷為冠脈造影陽性。按狹窄所在的血管名稱分為左主干(LM)狹窄、左前降支(LAD)狹窄、左回旋支(LCX)狹窄、右冠狀動脈(RCA)狹窄。按狹窄所累及的血管支數分為單支病變、二支病變和三支病變，單純左主干病變算為二支病變。病變程度分為輕度狹窄(50%～75%)、中度狹窄(76%～89%)、重度狹窄(90%～100%)。并將GRACE評分、白細胞計數、hsCRP結果分別與冠脈病變程度進行相關性分析。

1.3 統計學方法 使用SPSS13.0統計軟件進行統計學分析，所有數據采用均數±標準差(±s)表示，計量資料采用方差分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，GRACE評分、白細胞計數、hsCRP與冠脈病變程度之間采用直線相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般指標的比較 三組患者入院后收集的各項指標結果見表1。

表1 三組患者一般指標的比較[例(%)，±s]

表1 三組患者一般指標的比較[例(%)，±s]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指標年齡(歲)男性(例)心率(次/m i n)血壓(m m H g)吸煙(例)高血壓(例)糖尿病(例)高血脂(例)心臟驟停(例)肌鈣蛋白I(n g/m l)肌酐(μ m o l/L)P C I或C A B G(例)U A組(n=1 7 3)6 4.2±1 2.7 9 0(5 2.0)7 1.4±1 4.2 1 1 7.1±3 2.4 9 7(6 5.1)1 0 1(5 8.4)7 2(4 1.6)9 4(5 4.3)2(1.2)0.0 9±0.0 2 6 7.3±8.2 5 7(3 2.9)N S T E M I組(n=3 1)6 6.2±1 0.5 1 8(5 8.1)7 8.4±1 8.3 1 1 1.2±2 5.7 1 7(5 4.8)2 0(6 4.5)1 6(5 1.6)1 6(5 1.6)2(6.5)8.3±4.9 7 5.6±1 0.4 9(2 9.0)S T E M I組(n=8 6)6 0.6±1 1.5 5 2(6 0.5)8 0.4±1 9.7 1 1 2.8±3 0.5 6 1(7 0.9)5 6(6 5.1)3 9(4 5.3)4 5(5 2.3)4(4.7)7.5±6.4 7 3.4±8.9 1 0(1 1.6)

2.2 三組患者GRACE評分、白細胞計數、hsCRP結果比較 NSTEMI組和STEMI組患者的GRACE評分、白細胞計數、中性粒細胞比例、hsCRP的結果均高于UA組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，但NSTEMI組與STEMI組患者各項指標之間差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 三組患者GRACE評分、白細胞計數、hsCRP結果比較(±s)

表2 三組患者GRACE評分、白細胞計數、hsCRP結果比較(±s)

注：與UA組比較，aP＜0.05。

組別U A組N S T E M I組S T E M I組G R A C E評分9 8.3±2 4.5 1 5 7.2±3 9.8 a 1 6 1.3±4 2.1 a白細胞計數(×1 0 9/L，N%)6.8±3.1[(6 3.2±1 5.7)%]1 2.5±5.7[(8 1.8±9.1)%]a 1 1.9±4.3[(7 9.5±8.6)%]a h s C R P(m g/L)6.6±2.9 1 2.8±3.1 a 1 3.2±2.7 a

2.3 GRACE評分與冠狀動脈造影結果對比 GRACE評分與冠狀動脈造影結果對比發現：低分組患者冠脈病變數目和冠脈病變程度構成比與中分組和高分組的構成比之間差異均有統計學意義(P＜0.05)。低分患者以單支病變和輕中度狹窄為主，高分患者以三支病變和重度狹窄為主，可見隨著GRACE危險評分分值的增加，患者冠脈單支病變和輕中度狹窄的發生率降低，而三支病變和重度狹窄的發生率呈升高趨勢，見表3。

表3 GRACE評分與冠狀動脈造影結果比較[例(%)]

2.4 白細胞計數，hsCRP與冠脈造影結果的關系 白細胞計數和hsCRP值在正常范圍時，以單支病變和輕中度狹窄的患者為主；當白細胞計數和hsCRP值超過正常范圍時，三支病變和重度狹窄的患者比例明顯增高(P＜0.05)，見表4。

表4 白細胞計數，hsCRP與冠脈造影結果的關系[例(%)]

2.5 GRACE評分、白細胞計數、hsCRP與冠脈病變程度的相關性分析 GRACE評分、白細胞計數、hsCRP結果與冠脈病變程度之間呈顯著正相關(P＜0.01，見圖 1)，相關系數 r分別為 0.667，0.638，0.682。

圖1 GRACE評分、WBC、hsCRP與冠脈病變程度相關分析圖

3 討論

近年來對冠心病，特別是對ACS的發病機制深入研究，結果發現ACS與炎癥反應、血小板和凝血系統、脂質代謝、斑塊動力學等相互聯系、相互作用，共同導致了動脈粥樣硬化及冠心病的形成。因此ACS的治療措施目前主要包括預防斑塊破裂、防止血小板聚集和血栓進展等方面。學者們根據當今的研究進展提出了ACS的新概念，并制定了新的分型，對處于早期危險分層的ACS患者，如果能及早的采取相應防治的措施，將會防止或減少并發癥，有效地改善患者預后，具有重要的臨床和社會意義[2-3]。

冠心病危險分層的理念首先由Framingham心臟研究所提出，在此之后，關于冠心病的各個危險評分系統迅速發現[4-5]。GRACE危險評分系統是近年發布且比較有代表性的評分系統，是目前全球第一個對ACS進行的多國家、前瞻性的觀察研究，研究中包括了ACS疾病譜的各種患者[2]。GRACE評分是從真實的臨床病例中總結的危險因素進行的評分，與其他嚴格入選的臨床試驗不同，因此來源于GRACE的評分可能更合理。本研究對290例ACS患者入院時進行GRACE危險評分分組，并與其后的冠狀動脈造影情況進行對比分析。結果發現低分患者以單支病變和輕中度狹窄為主，高分患者以三支病變和重度狹窄為主，直線相關分析提示GRACE評分、白細胞計數、hsCRP結果與冠脈病變程度之間呈顯著正相關。但是在研究中仍有與冠脈造影結果偏差的現象，例如在低分患者中仍存在冠脈多支病變、重度狹窄甚至冠脈完全閉塞的情況；高分患者中也有冠脈造影病變較輕的情況，并且占有一定的比例。這提示臨床醫生不能完全依照各危險評分對患者進行診斷治療，但它仍是臨床上評估ACS的重要手段，所以要結合個體化原則為每位患者制定最合適的治療方案。

炎癥反應、冠狀動脈粥樣硬化是ACS發生的主要病因。有研究發現白細胞計數和hs-CRP與冠心病的發生和嚴重程度顯著相關[6]。白細胞釋放蛋白酶、炎癥介質、自由基等物質可以損傷內皮細胞，并與白細胞的異常聚集、粘附、血液高凝狀態、血栓形成密切相關，因此白細胞計數可以成為評估冠心病嚴重程度的因子[6]。CRP是一種典型的急性期反應物，肝臟在受到炎癥細胞因子如白細胞介素-6(IL-6)的刺激后合成，血液中CRP的水平在受到刺激6 h后開始增加，其濃度幾乎與炎癥和組織損傷程度成正比，是ACS的一種新的危險因子，并且是ACS患者血運重建術后近期及遠期死亡重要的獨立預測因子[7]。CRP目前被認為是炎癥反應的標志物之一，它可以調節單核/巨噬細胞攝取低密度脂蛋白(LDL-C)，刺激單核/巨噬細胞釋放白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-18(IL-18)、IL-6及腫瘤壞死因子-α (TNF-α)等炎癥因子，誘導內皮細胞表達單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)及細胞間粘附分子-1(ICAM-1)、血管細胞粘附分子-1(VCAM-1)等炎癥介質，促進冠狀動脈內血栓和動脈粥樣硬化形成[8-9]。但由于常規CRP檢測不能很好的反映低水平CRP濃度變化，而hsCRP可檢測低水平CRP，故采用hs-CRP檢測可以更準確的預測冠心病。我們研究發現白細胞計數，hsCRP水平越高，冠脈病變程度越重，進一步證實了白細胞計數，hsCRP與ACS的發病機制密切相關。

hsCRP被認為是心血管危險最強烈的預測因子，早期檢測白細胞計數及hsCRP有助于我們了解冠狀動脈的病變程度；而GRACE評分可以進行ACS的危險分層。故在臨床中聯合GRACE評分、白細胞計數及hsCRP可以更好地評估冠心病患者的病情，指導治療。但由于本研究為斷面研究，樣本量較小，還需進一步積累大樣本資料進行深入研究。

[1]邢 艇,袁如玉.急性冠脈綜合征患者GRACE評分與血運重建的相互關系[J].天津醫科大學學報,2010,16(2)：235-237.

[2]Fox KA,Eagle KA,Gore JM,et al.The global registry of acute Coronary events[J].Heart,2010,96(14)：1095-1101.

[3]Fox KA,Carruthers KF,Dunbar DR,et al.Underestimated and under-recognized：the late consequences of acute coronary syndrome(GRACE UK-Belgian Study)[J].Eur Heart J,2010,31(22)：2755-2764.

[4]Sheridan S,Pignone M,Mulrow C,et al.Framingham-based tools to calculate the global risk of coronary heart disease：a systematicreview of tools for clinicians[J].J Gen Intern Med,2003,18(12)：1039-1052.

[5] de Araújo Gon?alves P,Ferreira J,Aguiar C,et al.TIMI,PURSUIT,and GRACE risk scores：sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS[J].Eur Heart J,2005,26(9)：865-872.

[6]Mehdi R,Vida N,Asadollah MK,et al.The multiplicative interactions of leukocyte counts with some other risk factors enhance the prognostic value for coronary artery disease[J].Cardiology Journal,2011,18(3)：246-253.

[7] Mueller C,Buettner HJ,Hodgson JM,et al.Inflammatory and long-term mortality after non-ST-elevation acute coronary syndrome treated with a very early invasive strategy in 1042 consecutive patients[J].Circulation,2002,105：1412-1415.

[8]Zwaka TP,Hombach V,Torzewski J.C-reactive protein mediated low density lipoprotein uptake by macrophages：implications for atherosclerosis[J].Circulation,2001,103：1194-1197.

[9]Pasceri V,Chang J,Willerson JT,et al.Modulation of C-reactive protein mediated monocyte chemoattractant protein-1 induction in human endothelial cells by antiatherosclerosis drugs[J].Circulation,2001,103：2531-2534.