老年高血壓患者血壓變異性與微量白蛋白尿的相關性研究

陸冰 傅坤發 吉寧飛 孔繁榮 胡健

腎臟是高血壓相關損傷的重要靶器官之一，高血壓腎損害進展緩慢，早期不易察覺，當腎臟結構與功能輕度受損或損傷初期時，常規腎功能檢測不敏感，而微量白蛋白尿(MAU)的含量可出現輕微的升高［1］。本研究通過對老年EH 患者進行24 h 動態血壓監測，觀察高血壓病患者的血壓變異性(BPV)，探討BPV 與MAU 的相關關系，并為臨床防治高血壓性腎臟損害提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012 年4 月至2013 年3 月住院的老年原發性高血壓(EH)患者，生化檢查血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)正常，排除2 型糖尿病、慢性腎炎等其他原因引起腎功能損害的疾病，入選61 例作為EH 組。其中男36 例，女25 例，年齡66 ～94 歲，平均(79.07 ±7.15)歲，吸煙11 例。包括初診未治療、既往已經確診但未規律服用或服用降壓藥物血壓仍未達標者，均符合《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》制定的老年高血壓診斷標準［2］。另選擇同期住院血壓正常，年齡≥65 歲的老年患者24 例作為對照組，其中男12 例，女12 例，年齡65 ～88 歲，平均(77.50 士6.35)歲，吸煙3 例。排除2 型糖尿病、慢性腎炎等其他原因引起腎功能損害的疾病。2組在性別、年齡、體質量指數(BMI)、吸煙、血生化指標等方面差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 采集臨床資料包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病程等情況，測量血壓、身高、體質量，計算BMI。受試者于清晨空腹取血4 ml，測定空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、纖維蛋白原、BUN、Cr、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及三酰甘油(TG)。采集受試者的晨尿標本，采用免疫透射比濁法檢測尿白蛋白/肌酐比值，儀器為德國拜耳公司DCA200 +。血液檢測使用日立公司全自動生化分析儀。采用動態血壓儀進行24 h 血壓測量。設置晝間血壓(06:00 ～22:00)和夜間血壓(22:00 ～06:00)，每30 min 測量1 次，24 h 有效血壓讀數＞90%。記錄各時間段(24 h、晝間、夜間)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)平均值及各時間段SBP、DBP 標準差(SD)，以SD 作為BPV 的值，用雙變量相關分析各時段BPV 與MAU 的相關性。根據24 h SBP變異性(24hSBPV)的第50 百分位數將EH 組分為高24hSBPV 組(標準差＞14 mmHg)與低24hSBPV 組(標準差≤14 mmHg)，比較2 組的危險因素。

1.3 統計學方法 計量資料用ˉx ±s 表示，計數資料采用百分比表示。計量資料間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料間的比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Pearson 相關。所有顯著檢驗均采用雙側檢驗，P ＜0.05 為有統計學意義。所有統計處理均采用SPSS 17.0 軟件完成。

2 結果

2.1 一般臨床資料的比較 與對照組比較，EH 組MAU 水平顯著升高(P ＜0.05)，見表1。

2.2 各時間段血壓及BPV 的比較 EH 組24hSBPV、24hDBP 變異性(24hDBPV)、晝間SBP 變異性(dSBPV)顯著高于對照組(P ＜0.01)。夜間收縮壓變異性(nSBPV)、晝間舒張壓變異性(dDBPV)、夜間舒張壓變異性(nDBPV)2 組間沒有顯著性差異。見表2。

表1 2 組一般臨床資料與MAU 的比較(±s)

表1 2 組一般臨床資料與MAU 的比較(±s)

注:與對照組比較，* P ＜0.05

項目EH 組(n=61)對照組(n=24)79.07 ±7.1577.50 ±6.35 BMI23.62 ±3.1023.81 ±3.05男/女(n)36/2512/12吸煙(n)11/503/21 FBG(mmol/L)5.02 ±0.574.97 ±0.69 HbA1c(%)5.82 ±0.375.87 ±0.36纖維蛋白原(g/L) 3.34 ±0.843.31 ±0.70 UA(μmol/L)326.52 ±79.61335.58 ±118.57 BUN(mmol/L)5.55 ±1.375.52 ±1.37 Cr(μmol/L)72.56 ±11.6571.67 ±17.20 TC(mmol/L)4.50 ±0.914.21 ±1.08 HDL-C(mmol/L)1.18 ±0.361.21 ±0.28 LDL-C(mmol/L)2.56 ±0.712.50 ±0.67 TG(mmol/L)1.24 ±0.631.18 ±0.46 MAU(mg/g)25.94 ±30.89*年齡(歲)15.42 ±13.90

表2 2 組BPV 指標比較(±s)

表2 2 組BPV 指標比較(±s)

注:與對照組比較，＊＊P ＜0.01

指標EH 組(n=61)對照組(n=24)12.82 ±2.88 nSBPV10.82 ±3.959.70 ±3.57 24hSBPV14.15 ±3.04＊＊11.03 ±2.86 dDBPV10.16 ±2.349.29 ±2.14 nDBPV8.15 ±2.858.58 ±2.64 24hDBPV9.84 ±2.08＊＊dSBPV14.68 ±3.03＊＊8.44 ±2.11

2.3 EH 組BPV 各指標與MAU 的相關性 EH 組24hSBPV、24hDBPV、nSBPV、nDBPV 與MAU 呈正相關(r=0.492、0.459、0.264、0.323，P ＜0.05)。而在對照組，兩者無明顯相關性(P ＞0.05)。

2.4 高24hSBPV 組(SD ＞14 mmHg)與低24hSBPV組(SD≤14 mmHg)一般臨床資料和MAU 的比較 與低24hSBPV 組比較，高24hSBPV 組MAU、年齡明顯增高(P ＜0.05)，見表3。

3 討論

BPV 是反映血壓自發性波動程度的指標，其不依賴于血壓水平而存在，BPV 按時相可劃分為短時變異(數分或數小時)和長時變異(數日內或數周內或季節)［3］。目前臨床上多應用無創24 h 動態血壓監測特定時間段測量的血壓讀數標準差來評估短時BPV［4］。本研究結果顯示，與對照組比較，EH 組24hSBPV、24 hDBPV、dSBPV 明顯增高，說明老年高血壓患者不僅表現為血壓平均值升高，也表現為BPV 增高。

表3 高24 hSBPV 組與低24 hSBPV 組一般臨床資料比較

BPV 增高的機制還不十分明確，影響BPV 的因素可能涉及壓力反射感受器的減壓反射、自主神經功能狀態、中樞神經腦干區尤其是孤束核的活動調節、腎素-血管緊張素系統調節等［5］。另外隨著年齡增加和高血壓病情進展，動脈管壁增厚，僵硬度增加及順應性降低致使壓力感受器功能失調可使BPV 增加［6-7］。本研究也顯示，在高24hSBPV 組患者年齡更大。

高血壓腎病是高血壓常見的慢性并發癥之一，高血壓腎病早期無明顯癥狀和體征，尿蛋白常規檢查也為陰性，給早期診斷造成困難。MAU 的分子量約為77 kD，帶負電荷，腎小球濾過膜受損時可致MAU 排出量增加［8］。大量的臨床研究證實，MAU 能夠作為監測高血壓患者早期腎臟損害程度的重要觀察指標［9］。而尿白蛋白/Cr 比由于用Cr 進行校正且方法簡便易行［10］，將其用于檢測MAU，結果提示患者在常規腎功能檢查正常時，已存在高血壓性早期腎損害。本研究發現在對照組，BPV 與MAU 的水平兩者無明顯相關性(P ＞0.05)，而在EH 組24hSBPV、24hDBPV、nSBPV、nDBPV 與MAU 呈顯著正相關(P ＜0.05)，提示夜間BPV 的控制不能忽視。由于24hSBPV 的極值變異較大，因此將24hSBPV 按第50 百分位數分組比較，結果顯示高24hSBPV 組MAU 較低24hSBPV 組明顯增高(P ＜0.05)，再次提示老年患者血壓的劇烈波動是腎損害的重要因素。

因此，治療中應考慮降低BPV 以降低老年高血壓腎損傷發生率。

［1］ Klausen K，Borch-Johnsen K，Feldt-Rasmussen B，et al.Very low levels of microalbuminuria are associated with increased risk of cornary heart disease and death independently of renal function，hypertension，and diabetes［J］. Circulation，2004，110(1):32-35.

［2］ 孫根義.《中國高血壓防治指南(2010 年修訂版)》更新內容解讀［J］.天津醫藥，2011，39(8):673-675.

［3］ Mancia G，Grassi G.Mechanisms and clinical implications of blood pressure variability［J］.Cardiovasc Pharmacol，2000，35(7 Suppl 4):S15-S19.

［4］ 張維忠.血壓變異研究進展和臨床意義［J］.中華心血管病雜志，2011，39(1):23-24.

［5］ Kokubo Y，Tomoike H，Tanaka C，et al.Association of sixtyone non-synonymous ploymorphisms in forty-one hypertension candidate genes with blood pressure variation and hypertension［J］.Hypertens Res，2006，29(8):611-619.

［6］ Tatasciore A，Renda G，zimarino M，et al. Awake systolic blood pressure variability correlates with target-organ damage in hypertensive subjects［J］. Hypertension，2007，50(2):325-332.

［7］ Michas F，Manios E，Stamatelopoulos K，et al.Baroreceptor reflex sensitivity is associated with arterial stiffness in a population of normotensive and hypertensive patients［J］. Blood Press Monit，2012，17(4):155-159.

［8］ Tsioufis C，Andrikou I，Thomopoulos C，et al. Comparative prognostic role of nighttime blood pressure and nondipping profile on renal outcomes［J］. Nephrol，2011，33 (3):277-288.

［9］ 陳燕，顧劉寶，陳玲，等.2 型糖尿病患者尿微量白蛋白排泄率與外周血管病變及感覺閾值關系的研究［J］. 實用老年醫學，2010，24(5):390-392.

［10］ Zamora CR，Cubeddu LX. Microalbuminuria:do we need a new threshold［J］.J Hum Hypertens，2009，23(2):146-149.