上海市中老年人群中糖尿病發病與糖化血紅蛋白基線值相關性的回顧性研究

陸曄 鄭楊 郭雁飛 李新建 程月華 何麗蕓 徐繼英 應韶旭 吳凡

由中華醫學會糖尿病分會發起的2007 ～2008 年全國糖尿病流行病學調查表明我國已成為糖尿病高發國家。＞20 歲的成人糖尿病患病率已經超過11%，糖尿病總的未診斷率為56%，糖尿病前期人群高達15%［1］。在上海，人口老齡化使得糖尿病的疾病負擔更加嚴重。中老年人群中，糖尿病發病率更高，早期癥狀不明顯，晚期并發癥多且嚴重［2］，迫切需要在中老年人群中開展糖尿病的早期診斷和早期防治。

現有的糖尿病診斷標準具有一定的局限性，特別是在就診前數天或數周生活方式的改變(節食或者鍛煉)能顯著影響空腹血糖(FPG)與口服糖耐量試驗(OGTT)的檢測結果［3］。隨著生物醫學的發展，糖化血紅蛋白(HbA1c)被認為是一個更好的糖尿病診斷和預后指標［4-5］。2010 年，美國糖尿病學會已正式批準HbA1c 可作為糖尿病的一項診斷標準［6］。2011 年1 月14 日，世界衛生組織(WHO)專家也發表報告，同意接受HbA1c 作為診斷糖尿病的一個指標。

本研究利用WHO“全球老齡化與成人健康研究”項目上海人群，在上海中老年人群中開展糖尿病發病和HbA1c 基線值相關性的回顧性研究，以評估HbA1c在糖尿病的診斷和篩查中的應用價值，并探討影響HbA1c 檢測結果的個體因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究對象來源于WHO“全球老齡化與成人健康研究”項目上海人群，該研究人群于2009 年完成基線調查，包括上海盧灣、青浦兩區≥50歲調查對象共3219 例。根據本研究目的，排除已患糖尿病而未診斷人群。同樣考慮基線調查距隨訪調查間隔較短(2009 ～2011 年)，基線人群中FPG ＜6.1 mmol/L 者新發糖尿病比例偏低，為提高研究效率，隨訪時排除上述人群。因此，選擇基線調查中313 名FPG 受損(6.1 mmol/L≤FPG ＜7.0 mmol/L)且未被診斷為糖尿病的人群作為隨訪對象，于2011 年11 月開展電話調查。

本研究經世界衛生組織和上海市疾病預防控制中心倫理委員會批準，調查對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基線調查:所有基線調查對象均參加面對面的問卷調查、體格檢查和生化檢測，收集并保存靜脈血樣本。空腹10 h，抽取靜脈血，在有臨床檢測資質的中心生化實驗室測定丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、FPG、總膽固醇、三酰甘油、尿素、肌酐、尿酸(日立7020 全自動生化儀)。采集調查對象靜脈血(EDTA 抗凝血及不抗凝血)，4 ℃，3000 r/min 離心10 min，分離血漿、白細胞、紅細胞、血清，－80 ℃保存。

1.2.2 隨訪調查:采用電話詢問方式。基線調查時未留有電話信息的調查對象不納入隨訪范圍。基線調查時留有電話信息的調查對象，分別在工作日白天、晚上和雙休日白天隨訪3 次，均未能聯系上的定義為失訪。對于隨訪到的調查對象，詢問并記錄其新發糖尿病診斷情況，并在上海中山醫院檢驗中心檢測其2009 年所留血液樣品中HbA1c(伯樂VARIANT 高壓液相儀)。1.2.3 調查對象健康評價:包括綜合健康得分［7］和慢性病患病情況。綜合健康得分涉及8 個方面(行動能力、自我保健、疼痛與不適、認知、人際交往、睡眠和精力、影響力及視力)的情況，得分范圍0 ～100 分，得分越高認為健康狀況越好。根據本次研究目的，慢性病患病情況主要考慮腦卒中、心絞痛、慢性肺部疾病和高血壓1 類。

1.3 統計學處理 采用ACCESS 2007 建立數據庫，運用SPSS 13.0 軟件進行數據分析。對于定性指標，用頻數及百分率進行統計描述，組間比較分別采用卡方檢驗和秩和檢驗;定量指標用均數±標準差表示，組間比較采用方差分析。多因素分析采用多元線性逐步回歸。P ＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪應答人群和失訪人群的人口學特征 基線人群中有313 名空腹血糖受損的非糖尿病人。其中留有電話信息的有240 名，電話隨訪共有108 名應答。比較隨訪應答人群(n =108)和失訪人群(n =205)年齡、性別、空腹血糖、居住地、文化程度、家庭年收入、家庭月支出、綜合健康得分、慢性病患病情況。結果表明，2 組人群在上述人口學特征上均無統計學差異(表1)。

2.2 HbA1c 預測糖尿病發病的應用 108 名隨訪應答人群中，16 名為新發糖尿病人，68 名仍為空腹血糖受損人群，24 名未就診。檢測這84 名調查對象的基線HbA1c 值，HbA1c≥6.5%的有12 人，HbA1c ＜6.5%的有72 人。2 組人群在年齡、性別、居住地等人口學特征上均無統計學差異(表2)。相對于HbA1c ＜6.5%的空腹血糖受損人群，HbA1c≥6.5%的空腹血糖受損人群新發糖尿病的OR 值為6.4(95%CI:1.45 ～29.06)。

2.3 多因素線性逐步回歸分析影響HbA1c 水平的個體因素 以HbA1c 為因變量，將性別、年齡、血壓(收縮壓、舒張壓)、肥胖程度(BMI、腰臀比)、脂類代謝(總膽固醇、三酰甘油)、肝功能(ALT、AST)、腎功能(尿素、肌酐、尿酸)等可能影響HbA1c 檢測結果的個體因素代入回歸方程進行多元逐步回歸分析。結果只有三酰甘油水平與HbA1c 水平相關(r =0.176，P=0.026)。

表1 隨訪應答者和失訪者的人口學特征

表2 HbA1c≥6.5%組和HbA1c ＜6.5%組的人口學特征

3 討論

本研究根據研究目的，選擇基線調查中FPG 受損的非糖尿病人群開展隨訪調查。FPG 受損人群是糖尿病發病的高危人群。如果不加以干預，任其發展，每年會有5% ～15%的人發展為糖尿病，是糖尿病防治的重點人群［8］。本研究基線調查中FPG 受損人群2 年后糖尿病發病率(15%)高于整體人群(8.6%)，與文獻報道一致。

研究還發現FPG 受損人群基線HbA1c 水平和糖尿病發病密切相關。相對于HbA1c ＜6.5%的FPG 受損人群，HbA1c≥6.5%的FPG 受損人群新發糖尿病的危險度大大增加(OR =6.4，95%CI:1.45 ～29.06)，提示HbA1c 升高可能與糖尿病發病相關。HbA1c 是血液中葡萄糖與部分血紅蛋白發生非酶促的化學反應所形成的產物，當氨基酸與葡萄糖結合時形成不穩定的希夫堿，而后轉化成穩定的酮化氨基酸。它的合成緩慢，并且相對不可逆，持續存在于紅細胞120 d 生命期中。HbA1c 合成速率與紅細胞所處環境中糖的濃度成正比，在血中含量的高低主要取決于血糖濃度及血糖和血紅蛋白接觸的時間。因此HbA1c 的檢測可以反映糖尿病患者前1 ～2 月血糖水平。相比FPG 受損，HbA1c 的升高更能真實地反映調查對象糖代謝異常，HbA1c≥6.5%的調查對象患糖尿病的概率也高。由于HbA1c 的濃度既不受每天血糖波動的影響，也不受運動和食物的影響，是監測長期血糖水平的理想指標。我國現有的糖尿病臨床診斷標準中，對于癥狀不典型的患者一般需在第2 天通過OGTT 進行驗證。由于檢測流程繁瑣，患者依從性較差。因此，對于空腹血糖受損的病人，如能及時開展HbA1c 檢測，將有助于更精確地確定糖尿病高危人群，開展干預。

本研究中，HbA1c 水平和三酰甘油水平相關。這是由于在人體代謝中，糖代謝和脂類代謝密切相關。既往流行病學研究也表明，高三酰甘油血癥是糖尿病的主要危險因素［9-10］。HbA1c 與本研究所關注的其他個體因素無相關性，提示HbA1c 可以作為一個獨立的臨床指標，用于糖尿病發病的預測。

綜上所述，在FPG 受損人群中應開展HbA1c 檢測，對其中HbA1c≥6.5%的人群進行重點干預，改變不良生活習慣，阻止或延緩糖尿病的發病。當然，限于電話隨訪應答率較低和隨訪年限較短的局限性，本研究結果還需要擴大樣本量并延長隨訪年限加以進一步驗證。

志謝 感謝“現場流行病學上海中心”康來儀教授、程華醫生對本回顧性研究設計的指導。感謝上海市疾病預防控制中心糖尿病防治科李銳主任、黎衍云醫生提供“上海市社區糖尿病病人管理”數據庫檢索。

［1］ Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al. Prevalence of diabetes among men and women in China［J］. NEJM，2010，362(12):1090-1101.

［2］ 楊澤.中國中老年人糖尿病和糖耐量異常的流行病學研究［J］.中華流行病學雜志，2003，24(5):410-415.

［3］ 周盛鵬，謝錦桃，劉軍，等. 美國糖尿病協會2008 糖尿病診療指南(上)［J］. 中國全科醫學，2008，11(68):1056-1058.

［4］ Drzewoski J，Drozdowska A. Could glycated hemoglobin be used as a diagnostic tool in diabetes mellitus?［J］.Pol Arch Med Wewn，2010，120(3):109-114.

［5］ 陸祖謙，許樟榮. 糖化血紅蛋白在糖尿病診斷中的作用［J］.中國糖尿病雜志，2009，17(8):579-582.

［6］ American Diabetes Associations. Standards of Medical Care in Diabetes-2010［J］. Diabetes Care，2010，33 (S1):511-561.

［7］ He W，Muenchrath WN，Kowal P. Shades of gray:A crosscountry study of health and well-being of the older populations in SAGE countries，2007-2010［M］. Washington，DC:U.S. Government Printing Office，2012:9.

［8］ 譚燮文，李力，黃康民，等.106260 例廣州體檢人群空腹血糖受損和糖尿病患病率變化趨勢［J］. 中國糖尿病雜志，2008，16(3):169-171.

［9］ 朱姿英，薛耀明.高甘油三酯血癥和2 型糖尿病［J］.中國糖尿病雜志，2003，11(2):153-157.

［10］周曉鋼，葉繼誠，周景春，等.老年2 型糖尿病患者脂代謝的測定及臨床意義［J］. 實用老年醫學，2000，14(2):76-77.