統籌管理和早期康復對腦卒中患者康復的影響

劉 露 鄧秋蘭 黃雪玉

劉露:女，大專，主管護師，護理部主任

2008年我國腦血管病躍升為國人死因的首位，每年新發腦卒中超過200 萬人［1］，而且有逐年上升的趨勢。腦卒中患者當中，生活不能自理者達43.2%，其致殘率為70%～80%［2］。嚴重影響了患者的日常生活活動，使生活質量明顯下降，加重了家庭及社會的負擔。為了降低致殘率，提高患者生活質量，不少學者在腦卒中患者早期康復及出院后由社區進行干預并取得一定的療效。而統籌管理康復報道較少。本研究將32 例腦卒中患者的康復從入院管理到出院，并延伸到家庭，進行統籌管理，取得滿意療效，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月～2012年4月在我院內科住院的腦卒中患者64 例。全部病倒均符合以下標準:(1)首次發病。(2)經頭顱CT 檢查證實。(3)生命體征平穩。(4)無嚴重的意識障礙和智力障礙，無完全性失語。(5)能配合康復治療。康復介入的時間為發病后2 周之內。住院22～57 d，平均(25.83 ±16.42)d。將其隨機分為康復組和對照組各32 例，康復組男23 例，女9 例。平均年齡(65.62 ±7.87)歲。其中腦梗死22 例，腦出血10 例。病程(4.56 ±4.08)d ;對照組男22 例，女10 例。平均年齡(65.85 ±7.72)歲。腦梗死21 例，腦出血11 例。病程(4.52 ±3.98)d。兩組患者性別、年齡、病種、病程比較無統計學差異，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者僅常規治療及在住院期間在康復師的指導下進行康復訓練，而出院后則是進行自我鍛煉。于干預后1 個月、3 個月、6 個月定時回院進行康復評定?？祻徒M患者在常規治療(包括針灸、藥物)的同時同步進行從入院到出院的康復管理。腦梗死于發病后3 d 開始，腦出血在發病后1 周進行。急性腦水腫期，在床邊康復，以體位擺放、床上體位轉移、關節被動活動為主，腦水腫減輕后，在康復室進行。以主動運動為主。采用Bobath 技術、按摩、配合心理治療、言語治療及醫療體操，指導家屬配合，嚴格執行一對一的訓練。每次治療1 h，每日1 次，每星期治療6 d，連續訓練6周。出院后以康復體操及日常生活活動內容為主，康復體操在患者出院前2 d 打印好，并教會患者或家屬，不同患者根據病情制定不同的體操。康復組患者出院后3 周內每周返院1次，3 周～3 個月每2 周返院1 次，3 個月后每月返院1 次，直至6 個月，少數患者不能返院則進行家庭訪視，在家庭訪視時進行康復指導和測評。每次返院時進行康復評定、康復訓練，制定下一步的康復計劃及預防復發措施。

1.3 評定方法 由1 名固定的康復師對兩組患者進行評定。

1.3.1 評價時間 患者日常生活活動能力在入組時、干預1個月、干預3 個月、干預6 個月時評價;患者及家屬滿意度在干預3 個月時評價。

1.3.2 評價指標 (1)日常生活活動能力(ADL)用改良Barthel 指數(MBI)評分［3］，MBI 量表包括10 個項目，8 項為自我照顧活動:修飾(洗臉、梳頭、刷牙、刮臉)、洗澡、進食、如廁(包括拭凈、穿褲、沖水)、穿衣(包括系鞋帶)、大便控制、小便控制、床椅轉移;2 項為行動相關活動(平地行走或以輪椅行進50 m、上下樓梯)。量表總分為100 分，得分越高，獨立性越好，依賴性就越小。(2)患者及家屬對護士的滿意度評價。采用自制調查表評分，調查內容包括護士的工作能力(操作技術熟練、工作有序安排、康復示教水平)、服務熱情主動(主動巡視、及時回應信號燈、生活照料)、健康教育(康復指導、做康復前告知、傳授康復知識、指導采納良好的生活方式)3 個維度10 個條目，按Likert 5 級評分法評分，5 分為非常滿意，4 分為比較滿意，3 分為既不是滿意，也不是不滿意，2分為不太滿意，1 分為非常不滿意。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0 統計學軟件，兩組患者ADL 評分比較采用重復測量資料的方差分析，患者及家屬對護士的滿意度比較采用兩獨立樣本t 檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組腦卒中患者ADL(MBI)評分比較(表1)

表1 兩組患者在治療前、后不同時段ADL(MBI)評分比較(分，)

表1 兩組患者在治療前、后不同時段ADL(MBI)評分比較(分，)

注:兩組患者在治療前、后不同時段分值比較，組間、不同時間點均有統計學差異，P＜0.05

組別 例數 入組時 1 個月 3 個月 6個月對照組 32 30.27±9.73 44.58±11.65 48.87±12.53 51.18±10.66康復組 32 30.49±9.87 50.76±11.83 59.67±12.75 64.89±11.04

2.2 兩組腦卒中患者及家屬對護士的滿意度比較(表2)

表2 兩組患者及家屬統籌管理3 個月時對護士的滿意度比較(分，)

表2 兩組患者及家屬統籌管理3 個月時對護士的滿意度比較(分，)

組別 例數 護士的工作能力 服務熱情主動 健康教育對照組32 19.56 ±1.39 16.96 ±1.05 22.48 ±0.97康復組 32 23.86 ±1.11 21.65 ±0.96 27.59 ±0.81 t 值13.6745 18.6480 22.8741 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

3 討 論

統籌管理是基于人文關懷理論和整體護理理論而形成的一種管理模式，統籌管理是為了滿足腦卒中患者出院后的持續性護理需求而延伸出來的，它能夠使康復護理不再局限于住院期間，而是延伸到腦卒中患者出院后的家庭康復護理中。由表1 可見，兩組患者在康復干預前ADL 評分無統計學差異，經康復干預后，康復組患者ADL 評分在干預1 個月時高于對照組，凸顯了統籌管理和早期康復的重要性。干預3 個月、6 個月仍有這種差異。這說明康復并無療程可言，是終身的過程，應持之以恒。腦卒中的康復是一項漫長、復雜而艱巨的工程，而患者的心理狀態影響著康復過程的始終。在統籌管理和早期康復過程中，兩組患者均有不同程度的心理障礙，表現為憂郁、焦慮、依賴、懶惰情緒，也有一部分患者及家屬表現為康復意識淡薄或對康復效果操之過急，他們過度地依賴藥物作用，認為不需要康復。針對這些患者及家屬，經我們進行心理疏導后，充分取得了患者及家屬的信任，均能配合康復訓練?？祻偷淖罱K結果不僅取決于腦卒中的嚴重程度，還受患者的康復意識、主觀努力程度、家庭經濟條件、對現實的接受程度等諸多因素的影響和制約。如何面對這些問題，是康復工作者不可忽視的重要問題?？祻徒M根據患者不同階段的心理給予疏導、支持和鼓勵，使他們保持良好的情緒接受康復治療，這對康復治療的效果起著重要的作用。

本研究表明，統籌管理和早期康復能有效提高腦卒中患者對護士的滿意度，統籌管理和早期康復要求護士不僅僅具有基礎護理能力、康復護理能力，而且還必需掌握豐富的人文知識、人際溝通技巧、康復訓練知識、評價指標、心理學、健康教育知識和方法等多元化的知識和技能，護士只有掌握這些知識和技能，才能拓展護士角色職能，增加患者和家屬對護士的信任度與滿意度。腦卒中患者由于住院期間花費較多，家庭經濟應對困難，有的家庭收入僅能維持生計，那種“能吃、能睡、能生存”的觀念仍然存在。腦卒中患者和家屬普遍存在受教育程度的參差不齊，對家庭康復工作程序了解不夠，對護士的護理價值不能真正認可，尤其對護士開展的健康教育和康復訓練持懷疑態度［4］。本研究表2 顯示，兩組患者健康教育滿意度得分最高，與近年來許多醫院已將健康教育工作作為衡量護理質量的一個重要指標有關。絕大多數護士均參加大專、本科的繼續教育，通過學習，健康教育水平已經得到了很大的提升，克服了以往人們認為護士只會打針發藥的偏見。而服務熱情主動得分最低，與護士的普遍缺編、服務理念的不更新、生活護理依靠家屬和護工有關，因此，對腦卒中患者這一弱勢群體的護理服務尚待提高。

統籌管理和康復早期介入，使患者軀體、心理都能到較好的恢復，提高ADL。在國內，早期康復治療腦卒中的報道較多，但對患者從入院到出院，并在出院后繼續進行康復管理的報道不多。本研究確定發病后2 周為早期，對康復組32 例患者進行統籌管理、正規康復訓練，使患者出院后功能仍得到鞏固和進一步改善，提高生活質量，減少遠期并發癥，使患者得到比較滿意的有效服務，有助于回歸家庭和社會。本研究還強調家屬或陪護人員的作用，制定的康復醫療體操可使患者在家中自行練習，以免康復訓練中斷。李新萍等［5］研究報道，94.4%的腦卒中患者希望得到社區家庭康復指導，97.9%的患者希望能協助進行肢體鍛煉，95.1%的患者希望醫務人員定期上門服務?？梢妼δX卒中患者進行統籌管理直至出院后的延續護理是非常必要的。

［1］汪 莉，李新萍，張 千，等.小組模式康復護理干預對城市社區腦卒中后遺癥患者的影響［J］.廣西醫學，2011，33(3):358-360.

［2］鄭丹丹，王艷華，王淑偉.腦卒中的家庭康復護理［J］.中國實用醫藥，2010，5(2):230-231.

［3］閔 瑜，吳媛媛，黃 臻，等.多所院?？祻蛯I本科實習生應用改良Barthel 指數的信度分析［J］.中國康復醫學雜志，2010，25(4):374-376.

［4］陳正英，申緒湘，薛桂娥，等.西部民族地區社區護理需求及對策探討［J］.中華護理雜志，2004，39(4):314-316.

［5］李新萍，汪 莉，張 千，等.腦卒中社區家庭康復協作網護理有效性研究［J］.護士進修雜志，2011，26(9):773-776.