單孔腹腔鏡經(jīng)臍膽囊切除術(shù)60例臨床觀察

周志濤，毛常青，呂培標(biāo)，李俊，鐘國英

（梅縣人民醫(yī)院普外科微創(chuàng)外科中心，廣東梅州514011）

·論著·

單孔腹腔鏡經(jīng)臍膽囊切除術(shù)60例臨床觀察

周志濤，毛常青，呂培標(biāo)，李俊，鐘國英

（梅縣人民醫(yī)院普外科微創(chuàng)外科中心，廣東梅州514011）

目的探討單孔腹腔鏡經(jīng)臍膽囊切除術(shù)的臨床效果。方法2009年1月至2011年6月間膽囊病變患者共120例。按入院順序隨機(jī)分為研究組和對照組各60例。對照組采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)方法，研究組采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)方法。分別觀察兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間明顯短于對照組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論經(jīng)臍單孔法具有較好的治療效果，可有效加快患者愈合，且美容效果較好。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)；臨床療效；手術(shù)時間；術(shù)中出血量

隨著臨床醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)技術(shù)目前已經(jīng)成為廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床救治的主要應(yīng)用手段，其具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛小、術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可大大提高手術(shù)治療的效果[1]。腹腔鏡手術(shù)是將腹腔鏡置入小切口并利用專業(yè)器械進(jìn)行腹腔內(nèi)及周圍組織病變的手術(shù)，獲得了長足進(jìn)展，且已經(jīng)有更多的研究探討如何將腹腔鏡手術(shù)利用的更好、更具有效性[2]。本文選取我院2009年1月至2011年6月間患者共120例行臨床對比研究，旨在探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料120例患者均為我院經(jīng)超聲及CT檢查確診膽囊病變患者，包括膽囊息肉44例，單純性膽囊結(jié)石8例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎68例。其中，男性56例，女性64例；年齡最小21歲，最大68歲，平均(43.8±8.6)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)合并急性炎癥；(2)合并慢性萎縮性膽囊炎或惡性膽囊病變；(3)膽囊泥沙樣結(jié)石或合并膽總管結(jié)石；(4)肝硬變門靜脈高壓癥或伴有出血性疾病、凝血功能障礙；(5)有上腹部手術(shù)史；(6)年老體弱或重要器官功能不全，難耐受手術(shù)。將患者按入院順序隨機(jī)分為研究組和對照組，各60例，兩組患者性別、年齡、膽囊病變情況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組患者采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)方法，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉處理，患者仰臥位，取臍下緣切口逐層切開入腹，直視下置入10 mm套管，充入12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的CO2建立氣腹，置入30°腹腔鏡，劍突下及右上腹肋緣下分別置入10 mm及5 mm套管各1個，經(jīng)套管置入抓鉗、腹腔鏡和操作器械等，解剖膽囊三角，確認(rèn)肝總管、膽囊管、膽囊動脈等，鈦夾夾閉或絲線結(jié)扎膽囊管后分離膽囊床完整剝離膽囊，并由臍部切口取出標(biāo)本；術(shù)后給予抗生素治療2 d，鼓勵患者早下床活動。研究組患者采用單孔腹腔鏡手術(shù)方法，取臍下緣切口長20 mm，逐層切開入腹，直視下置入15 mm多通道套管，充入12 mmHg的CO2建立氣腹，中間通道置入30°腹腔鏡作為觀察孔，兩側(cè)通道置入5 mm可彎曲的加長腹腔鏡器械(見圖1)或超聲刀為操作孔，若顯露膽囊三角困難，可在右上腹通過長直針穿入絲線懸吊膽囊壺腹部作為輔助操作，解剖出膽囊管用鈦夾夾閉后離斷，膽囊動脈用超聲刀直接凝固切斷或鈦夾夾閉后剪斷，臍部切口取出膽囊；關(guān)閉傷口和術(shù)后處理與對照組相同(切口圖片見圖2)。

圖1 手術(shù)使用的器械

圖2 手術(shù)過程

1.3 觀察指標(biāo)分別觀察兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件包建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

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2.2 術(shù)后恢復(fù)情況研究組患者腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間明顯短于對照組(P＜0.05)。術(shù)后并發(fā)癥中，研究組有2例，其中1例出現(xiàn)皮下氣腫，1例出現(xiàn)切口感染；對照組有3例，其中1例為皮下氣腫，1例出現(xiàn)劍突下切口感染，1例出現(xiàn)切口疝；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥比較

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況和術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

單孔腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小、治療效果好，但由于其通過單孔形式實(shí)施體內(nèi)手術(shù)，器械移動范圍小，再加上該術(shù)式的應(yīng)用時間與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比較短，治療者手術(shù)技術(shù)的成熟性和技巧性不足，造成手術(shù)操作的難度加大，對患者內(nèi)臟器官的損傷可能性增大[4-5]。單孔腹腔鏡手術(shù)違背了傳統(tǒng)腹腔鏡三角分布原則，表現(xiàn)為所謂的“筷子效應(yīng)”，單一通道必然造成器械的擁擠，出現(xiàn)相互碰撞干擾現(xiàn)象[6]。由于通道位置相對固定，遇到較高或較胖的患者時，視野過遠(yuǎn)，操作難度加大[7]。由于不能增加額外的套管，使單孔腹腔鏡的操作范圍和角度更加不盡人意，而且由于只有兩把器械，無法增加牽拉暴露，也在一定程度上增加了操作難度。單孔腹腔鏡下進(jìn)行縫合操作的難度大，由于器械多在交叉狀態(tài)下操作，其難度必然較傳統(tǒng)腹腔鏡加大。這些對術(shù)者都是極大的挑戰(zhàn)。

為解決這些難題，筆者在早期選擇較容易完成手術(shù)操作的病例，以獲得必要的成功經(jīng)驗(yàn)。采用傳統(tǒng)平臥體位，頭高足低與地面約呈30°，右高左低與地面約呈15°，主刀在患者左側(cè)，助手在右側(cè)，助手提鉗輔助，主刀左手操作腹腔鏡，右手使用超聲刀、電鉤、鈦夾鉗等進(jìn)行操作，減少主操作器械與腹腔鏡之間的碰撞干擾。使用多孔道套管和可彎曲的加長腹腔鏡操作器械，減少了器械間的相互干擾，形成操作三角，有效地避免“筷子”效應(yīng)，從而保證了操作的靈活性，克服了單孔操作器械置入空間狹小的不足，降低了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作難度。我們使用10 mm的30°腹腔鏡，盡可能的將圖像放大，這樣可以使腹腔鏡的鏡身相對后退，進(jìn)一步減少體外器械的相互干擾。對于術(shù)中顯露膽囊三角困難的患者，于上腹劍突下3 cm處用長直針帶7#絲線刺入腹腔，鏡下用持針器縫合膽囊壺腹部后再從右上腹腋前線肋緣下處穿出腹壁，利用此線左右牽引可以獲得滿意的顯露效果。

研究結(jié)果表明，研究組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除膽囊法在安全性和有效性上與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)無異，具有良好的適用性。

單孔手術(shù)的優(yōu)勢在于減少切口數(shù)量，進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，避免因傷口而引發(fā)的感染，對患者身體損傷小，術(shù)后愈合也快，尤其選擇臍部切口，充分考慮到美容的效果，腹部基本無疤痕，使得患者的滿意度明顯提高[8-9]。但臨床由于患者肥胖脂肪較厚、膽囊三角粘連、肝實(shí)質(zhì)撕裂傷、膽管損傷等易造成單孔一次性手術(shù)失敗，需改為多孔手術(shù)甚至是開腹手術(shù)。通過手術(shù)器械的改進(jìn)和操作技術(shù)的熟練，可以減少因手術(shù)器械“筷子”效應(yīng)、體內(nèi)臟器遮擋、膽囊三角顯露困難等引起的中轉(zhuǎn)手術(shù)方案，使單孔手術(shù)的成功率提高。而在對兩組患者術(shù)后情況及并發(fā)癥率進(jìn)行比較時，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)臍單孔法具有較好的安全性和有效性。同時，利用經(jīng)臍單孔法治療的研究組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時間和下床活動時間明顯早于對照組，提示經(jīng)臍單孔法可加快傷口愈合速度，減少患者疼痛，對患者盡快恢復(fù)正常生活和提高生活質(zhì)量有利。

如今我們正處在科技高速發(fā)展的年代，外科技術(shù)的飛躍為我們帶來了單孔腹腔鏡技術(shù)，雖然其尚處于初級階段，但具有明確的優(yōu)勢：基本上無瘢痕，加強(qiáng)了美容效果；同時因切口減少使術(shù)后疼痛減輕，康復(fù)快；由于單個切口增大至2 cm，比傳統(tǒng)腹腔鏡的1 cm切口更加容易按層次縫合，切口感染和切口疝發(fā)生的概率降低等[10]。總之，筆者認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)具有良好的應(yīng)用性、有效性和安全性，適合于臨床推廣，但不要一昧的追求單孔手術(shù)而顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)困難時，必要時可改成2孔或3孔進(jìn)行手術(shù)。隨著器械的改進(jìn)和操作技術(shù)的熟練，相信單孔腹腔鏡會得到快速的發(fā)展和普及。

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Clinical observation on transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy:a report of 60 cases.

ZHOU Zhi-tao,MAO Chang-qing,LV Pei-biao,LI Jun,ZHONG Guo-ying.Minimally Invasive Surgical Center,Department of General Surgery,Minimally Invasive Surgery Center,Meixian People's Hospital,Meizhou 514011,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the clinical effect of transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy(TUSPLC).MethodsOne hundred and twenty patients of gallbladder disease from January 2009 to June 2011 were randomly divided into the study group and the control group according to the order of admission,with 60 cases in each group.Patients in the study group were treated by traditional laparoscopic surgery,while those in the control group were treated by suture suspension type laparoscopic surgery.The intraoperative status,postoperative recovery and postoperative complications were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss and operation time in the two groups showed no statistically significant difference(P＞0.05).The time for the recovery of intestinal function and the ambulation time in the study group were significantly shorter than the control group(P＜0.05).The incidence of postoperative complications showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).ConclusionTransumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy is quite effective for treating gallbladder diseases,which can fasten the healing and has great cosmetic results.

Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy;Clinical effect;Operation time;Intraoperative blood loss

R657.4

A

1003—6350（2013）03—0352—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0155

2012-08-17)

周志濤。E-mail：lyp0750@163.com