胰島素干預對化療中糖耐量異?；颊呓谘堑挠绊?/h1>
2013-07-24 16:17:37姜波王銀芹
海南醫學 2013年3期
姜波，王銀芹
（泗洪縣康復醫院，江蘇泗洪223900）
·論著·
胰島素干預對化療中糖耐量異?；颊呓谘堑挠绊?/p>
姜波，王銀芹
（泗洪縣康復醫院，江蘇泗洪223900）
目的觀察胰島素干預治療對化療中糖耐量異?；颊呓谘堑挠绊?。方法根據63例惡性腫瘤患者能否接受胰島素治療分為治療組30例和對照組33例，去除化療不足3個周期，化療后隨診不足6個月的患者，最終納入的患者包括治療組21例和對照組26例。治療組和對照組分別給予胰島素干預治療和常規飲食控制加運動和藥物治療，從糖耐量異常開始隨診至化療結束后6個月評估血糖水平。結果治療組和對照組的血糖控制水平差異有統計學意義（P＜0.05），治療組的糖耐量正常率高于對照組，糖尿病發生率低于對照組。結論胰島素治療明顯減少了糖耐量異?；颊呋熀?型糖尿病的發生概率，化療過程中糖耐量異常的患者盡早使用胰島素干預對胰島β細胞功能有明顯的保護作用。
化療；糖耐量異常；胰島素干預治療
隨著人口老齡化趨勢，惡性腫瘤死亡率已上升為人口死亡率第一位[1]，而隨著人民生活水平的提高，糖尿病及糖耐量異常的發生率也在迅速上升，且每年約有10%的糖耐量異?；颊咿D變為2型糖尿病。研究顯示2型糖尿病患者惡性腫瘤發生率明顯升高（前列腺癌除外）[2]，同時惡性腫瘤患者在接受化療過程中糖耐量異常、糖尿病的發生率均高于正常人群，糖耐量異常轉變為2型糖尿病的發生率也明顯升高[3]。在惡性腫瘤化療過程中如何干預糖耐量異常對改善患者預后尤為重要，大量研究顯示惡性腫瘤并發2型糖尿病的患者5年生存率遠低于不伴有糖尿病的患者[4-7]。本文通過對化療中糖耐量異常患者采取早期胰島素干預治療的方法，探討胰島素干預治療對患者近期血糖水平的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象2002年10月至2010年10月在我院接受化療的患者中63例化療前及化療中出現糖耐量異常，均符合WHO診斷標準[8]?？诜咸烟悄土吭囼?OGTT)2 h血糖波動在7.8～11.1 mmol/L之間，以其中化療后隨診超過6個月的47例患者為研究對象，其余16例死亡、失隨訪患者未統計。47例患者中男性25例、女性22例，年齡42～75歲，平均(60.2±10.3)歲，包括肺癌13例、食管癌10例、乳腺癌7例、結直腸癌7例、胃癌5例、惡性淋巴瘤2例、卵巢癌3例?；煼桨父鳟?，2例患者化療方案中含激素，29例患者因止吐、抗過敏、預防水鈉潴留等原因大量使用腎上腺糖皮質激素。
1.2 分組方法根據患者能否接受胰島素治療分為治療組30例和對照組33例，去除化療不足3周期、化療后隨診不足6個月的患者，最終納入分組分析的患者包括治療組21例和對照組26例。對照組化療同時給予飲食控制加運動治療，出現空腹血糖超過7.2 mmol/L或餐后血糖超過10.0 mmol/L或糖化血紅蛋白大于7.0%認為血糖控制不良加用糖適平、二甲雙胍治療。治療組：出現糖耐量異常即開始胰島素治療，采用諾和靈30R早晚餐前皮下注射治療同時飲食控制加運動治療。血糖控制目標：空腹血糖控制在3.8～6.3 mmol/L之間?；熀?個月均改飲食控制加運動治療，血糖控制不良者加用糖適平及二甲雙胍。
1.3 療效評估患者化療結束后3個月、6個月進行兩次OGTT檢查，具體方法：清晨空腹口服葡萄糖75 g，并于口服葡萄糖前、1 h、2 h、3 h分別測靜脈血糖，以口服葡萄糖后2 h為主要觀察指標。根據OGTT檢查結果，按照WHO糖尿病診斷標準，患者分為正常糖耐量組（OGTT2 h血糖＜7.8 mmol/L）、糖耐量受損組（OGTT2 h血糖7.8～11.1 mmol/L）和2型糖尿病組（OGTT2 h血糖＞11.1 mmol/L）。
1.4 統計學方法全部數據采用SPSS10.0軟件包進行統計學分析，檢驗資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者化療后OGTT 2 h的血糖結果比較治療組糖尿病的發生率在化療后3個月和6個月均明顯減少（P＜0.05），差異有統計學意義，見表1。
表1 治療組和對照組患者療效比較[例（%）]
2.2 不良反應治療組5例應用胰島素后出現低血糖反應，對照組3例服用糖適平后出現低血糖反應，均表現為冷汗、心悸、乏力等，測靜脈血糖＜3.8 mmol/L，靜脈應用葡萄糖后好轉。
3 討論
近年有關統計顯示癌癥患者中17%伴有糖耐量異常[9-10]，有關惡性腫瘤化療中控制血糖及預防繼發性糖尿病成為研究重點。美國國立癌癥研究所（NCI）新版《常見不良事件評價標準》[11]首次將化療對惡性腫瘤患者血糖的影響和化療對惡性腫瘤合并糖尿病患者的影響納入了化療毒副作用評價系統。
惡性腫瘤化療過程中糖耐量的變化可能受以下因素影響：①腫瘤化療屬應激狀態，而惡性腫瘤患者總體年齡偏大，可能存在β細胞功能下降，應激狀態下激發了潛在的2型糖尿病，也就是說化療可能導致一部分糖代謝潛在異常的患者提前出現糖耐量異常。②某些化療藥物對胰島β細胞有毒性，抑制胰島素的合成及分泌如甲氨蝶呤、左旋門冬酰氨酶、環磷酰胺等可直接導致糖尿病。紫杉醇類、長春新堿類作用靶點在微管和微絲系統，治療腫瘤的同時也抑制胰島素顆粒的排泄和釋放，引起血糖升高[12-14]。③腎上腺糖皮質激素作為化療中常用藥物同時大量應用于止吐、抗過敏、預防水鈉潴留等。其促進糖原異生，抑制葡萄糖氧化磷酸化，減低組織對葡萄糖的利用，導致血糖升高。但據國外文獻報道糖耐量正常的患者在應用糖皮質激素時發展成為糖尿病的并不多見。④化療藥物不同程度損害肝臟，肝糖原合成能力下降、貯存減少導致肝臟對進餐后高血糖及空腹時低血糖調節作用減弱，引起肝功能異常。
化療過程中誘發糖耐量異常可能是多種因素共同作用的結果，且化療對血糖的影響因人而異，主要取決于患者β細胞的儲備功能和修復能力，也就是說已經出現糖耐量異?；颊叩闹委熡葹橹匾?。目前一般糖耐量異常患者的治療以飲食控制加運動為主，必要時加用阿卡波糖類藥物。本文通過對比分析發現化療中出現糖耐量異常，早期使用胰島素干預，化療期間可以更好的控制患者血糖，雖然治療組的低血糖發生率略高于對照組，分析多因為化療過程中消化道反應導致患者胃納減少后出現低血糖，根據患者飲食狀態靈活使用速效胰島素可更好的避免低血糖的發生，從而最大限度的減少低血糖帶來的風險。而且因為胰島素有促進合成代謝的作用，可以幫助化療間歇期的患者恢復體重，增加了患者對后續治療的耐受性?；熀?個月、6個月復查OGTT，治療組的血糖水平均明顯好于對照組，分析原因認為患者已經出現糖耐量異常，提示患者胰島β細胞功能存在不足，在某些化療藥物、腫瘤應急狀態、大量應用糖皮質激素、肝功能不全等多因素綜合作用下，加速了胰島β細胞凋亡，加重了糖耐量異常及促使患者發展為2型糖尿??；而胰島素的使用替代了部分內源性胰島素分泌，使胰島β細胞功能得到了保護。
綜上所述，我們認為糖耐量異常患者化療中應用胰島素干預，不良反應可以接受，且對胰島β細胞有明顯保護作用，可提高患者的生存質量，延遲患者出現糖尿病的時間，且2型糖尿病作為獨立的腫瘤高危因子延緩其出現認為對腫瘤患者有益。
[1]王瑞芝.腫瘤放射治療學[M].北京:人民衛生出版社,2005:4-6.
[2]Stovring H,Andersen M,Beck-Nielsen H,et al.Rising prevalence of diabetes;evidence from a danish pharmacy-epidemiological database[J].Lancet,2003,262:537-538.
[3]黃寧,遲翠芳,葛林阜.惡性腫瘤化療繼發糖尿病89例胰島素水平分析[J].放射免疫學雜志,1997,10(2):111.
[4]Calle EE,Rodriguez C,Walker-Thurmond K,et al.Overweight, obesity,and mor tality from cancer in a prospectively studied cohord of U.S.adults[J].N Engl J Med,2003,348:1625-1638.
[5]Meyerhardt JA,Catalano PJ,Haller DG,et al.Impact of diabetes mellitus on outcomes in patients in patients with colonn cancer[J]. J Clin Oncol,2003,21:433-440.
[6]Hu FB,Manson JE,Liu S,et al.Prospective study of adult Onsct diabetes mellitus(type 2)and risk of colorectal cancer in women[J]. J Nad Cancer Inst,1999,91:542-547.
[7]Renehan AG,Zwahlen M,Minder C,et al.Insulin-like growth factor (IGF)-I,IGF binding protein-3,and cancer risk:systematic review and meta-regression analysis[J].Lancet,2004,363:1346-1353.
[8]葉任高.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:809-812.
[9]中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫學出版社,2006:3.
[10]鮑健,郝吉慶,彭萬仁.癌癥合并糖尿病患者應用糖皮質激素安全性的前瞻性隨機對照研究[J].腫瘤防治雜志,2005,12(13): 1003-1006.
[11]Cancer Therapy Evaluation Program.Common terminology criteria for adverse events[S].version 3.0 NCI,2003.
[12]孫燕.內科腫瘤[M].北京:人民衛生出版社,2003:423.
[13]史軼繁.協和內分泌和代謝學[M].北京:科學出版社,1999:1252.
[14]張俊吉,沈鏗,郎景和.化療藥物對卵巢惡性腫瘤患者血糖代謝的影響[J].中華婦產科雜志,2002,37(38):481-483.
Effect of insulin intervention on blood glucose in patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.
JIANG Bo,WANG Yin-qin.Sihong County Rehabilitation Hospital,Sihong 223900,Jiangsu,CHINA
ObjectiveTo observe the effect of insulin intervention on the recent blood glucose of patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.MethodsForty-seven patients with impaired glucose tolerance during chemotherapy were randomly divided into the study group(n=21)and the control group(n=26).Patients in the control group were given conventional diet control plus exercise and drug therapy,while those in the study group were given insulin intervention and conventional diet control plus exercise and drug therapy.The blood sugar levels were investigated and compared between the two groups.ResultsThe two groups had statistically significant difference in blood sugar control level(P＜0.05).The rate of glucose tolerance in the normal range of the study group was significantly higher than that of the control group,and the incidence of diabetes was significantly lower.ConclusionInsulin intervention can significantly reduce the incidence of diabetes in patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.Early application of insulin intervention can help protect the function of isletβcells.
Chemotherapy;Impaired glucose tolerance;Insulin intervention
R589.1
A
1003—6350（2013）03—0335—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0148
2012-06-01）
姜波。E-mail:rugaosihong2002@163.com
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（泗洪縣康復醫院，江蘇泗洪223900）
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化療；糖耐量異常；胰島素干預治療
隨著人口老齡化趨勢，惡性腫瘤死亡率已上升為人口死亡率第一位[1]，而隨著人民生活水平的提高，糖尿病及糖耐量異常的發生率也在迅速上升，且每年約有10%的糖耐量異?；颊咿D變為2型糖尿病。研究顯示2型糖尿病患者惡性腫瘤發生率明顯升高（前列腺癌除外）[2]，同時惡性腫瘤患者在接受化療過程中糖耐量異常、糖尿病的發生率均高于正常人群，糖耐量異常轉變為2型糖尿病的發生率也明顯升高[3]。在惡性腫瘤化療過程中如何干預糖耐量異常對改善患者預后尤為重要，大量研究顯示惡性腫瘤并發2型糖尿病的患者5年生存率遠低于不伴有糖尿病的患者[4-7]。本文通過對化療中糖耐量異常患者采取早期胰島素干預治療的方法，探討胰島素干預治療對患者近期血糖水平的影響。
1 資料與方法
1.1 研究對象2002年10月至2010年10月在我院接受化療的患者中63例化療前及化療中出現糖耐量異常，均符合WHO診斷標準[8]?？诜咸烟悄土吭囼?OGTT)2 h血糖波動在7.8～11.1 mmol/L之間，以其中化療后隨診超過6個月的47例患者為研究對象，其余16例死亡、失隨訪患者未統計。47例患者中男性25例、女性22例，年齡42～75歲，平均(60.2±10.3)歲，包括肺癌13例、食管癌10例、乳腺癌7例、結直腸癌7例、胃癌5例、惡性淋巴瘤2例、卵巢癌3例?；煼桨父鳟?，2例患者化療方案中含激素，29例患者因止吐、抗過敏、預防水鈉潴留等原因大量使用腎上腺糖皮質激素。
1.2 分組方法根據患者能否接受胰島素治療分為治療組30例和對照組33例，去除化療不足3周期、化療后隨診不足6個月的患者，最終納入分組分析的患者包括治療組21例和對照組26例。對照組化療同時給予飲食控制加運動治療，出現空腹血糖超過7.2 mmol/L或餐后血糖超過10.0 mmol/L或糖化血紅蛋白大于7.0%認為血糖控制不良加用糖適平、二甲雙胍治療。治療組：出現糖耐量異常即開始胰島素治療，采用諾和靈30R早晚餐前皮下注射治療同時飲食控制加運動治療。血糖控制目標：空腹血糖控制在3.8～6.3 mmol/L之間?；熀?個月均改飲食控制加運動治療，血糖控制不良者加用糖適平及二甲雙胍。
1.3 療效評估患者化療結束后3個月、6個月進行兩次OGTT檢查，具體方法：清晨空腹口服葡萄糖75 g，并于口服葡萄糖前、1 h、2 h、3 h分別測靜脈血糖，以口服葡萄糖后2 h為主要觀察指標。根據OGTT檢查結果，按照WHO糖尿病診斷標準，患者分為正常糖耐量組（OGTT2 h血糖＜7.8 mmol/L）、糖耐量受損組（OGTT2 h血糖7.8～11.1 mmol/L）和2型糖尿病組（OGTT2 h血糖＞11.1 mmol/L）。
1.4 統計學方法全部數據采用SPSS10.0軟件包進行統計學分析，檢驗資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者化療后OGTT 2 h的血糖結果比較治療組糖尿病的發生率在化療后3個月和6個月均明顯減少（P＜0.05），差異有統計學意義，見表1。
表1 治療組和對照組患者療效比較[例（%）]
2.2 不良反應治療組5例應用胰島素后出現低血糖反應，對照組3例服用糖適平后出現低血糖反應，均表現為冷汗、心悸、乏力等，測靜脈血糖＜3.8 mmol/L，靜脈應用葡萄糖后好轉。
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惡性腫瘤化療過程中糖耐量的變化可能受以下因素影響：①腫瘤化療屬應激狀態，而惡性腫瘤患者總體年齡偏大，可能存在β細胞功能下降，應激狀態下激發了潛在的2型糖尿病，也就是說化療可能導致一部分糖代謝潛在異常的患者提前出現糖耐量異常。②某些化療藥物對胰島β細胞有毒性，抑制胰島素的合成及分泌如甲氨蝶呤、左旋門冬酰氨酶、環磷酰胺等可直接導致糖尿病。紫杉醇類、長春新堿類作用靶點在微管和微絲系統，治療腫瘤的同時也抑制胰島素顆粒的排泄和釋放，引起血糖升高[12-14]。③腎上腺糖皮質激素作為化療中常用藥物同時大量應用于止吐、抗過敏、預防水鈉潴留等。其促進糖原異生，抑制葡萄糖氧化磷酸化，減低組織對葡萄糖的利用，導致血糖升高。但據國外文獻報道糖耐量正常的患者在應用糖皮質激素時發展成為糖尿病的并不多見。④化療藥物不同程度損害肝臟，肝糖原合成能力下降、貯存減少導致肝臟對進餐后高血糖及空腹時低血糖調節作用減弱，引起肝功能異常。
化療過程中誘發糖耐量異常可能是多種因素共同作用的結果，且化療對血糖的影響因人而異，主要取決于患者β細胞的儲備功能和修復能力，也就是說已經出現糖耐量異?；颊叩闹委熡葹橹匾?。目前一般糖耐量異常患者的治療以飲食控制加運動為主，必要時加用阿卡波糖類藥物。本文通過對比分析發現化療中出現糖耐量異常，早期使用胰島素干預，化療期間可以更好的控制患者血糖，雖然治療組的低血糖發生率略高于對照組，分析多因為化療過程中消化道反應導致患者胃納減少后出現低血糖，根據患者飲食狀態靈活使用速效胰島素可更好的避免低血糖的發生，從而最大限度的減少低血糖帶來的風險。而且因為胰島素有促進合成代謝的作用，可以幫助化療間歇期的患者恢復體重，增加了患者對后續治療的耐受性?；熀?個月、6個月復查OGTT，治療組的血糖水平均明顯好于對照組，分析原因認為患者已經出現糖耐量異常，提示患者胰島β細胞功能存在不足，在某些化療藥物、腫瘤應急狀態、大量應用糖皮質激素、肝功能不全等多因素綜合作用下，加速了胰島β細胞凋亡，加重了糖耐量異常及促使患者發展為2型糖尿??；而胰島素的使用替代了部分內源性胰島素分泌，使胰島β細胞功能得到了保護。
綜上所述，我們認為糖耐量異常患者化療中應用胰島素干預，不良反應可以接受，且對胰島β細胞有明顯保護作用，可提高患者的生存質量，延遲患者出現糖尿病的時間，且2型糖尿病作為獨立的腫瘤高危因子延緩其出現認為對腫瘤患者有益。
[1]王瑞芝.腫瘤放射治療學[M].北京:人民衛生出版社,2005:4-6.
[2]Stovring H,Andersen M,Beck-Nielsen H,et al.Rising prevalence of diabetes;evidence from a danish pharmacy-epidemiological database[J].Lancet,2003,262:537-538.
[3]黃寧,遲翠芳,葛林阜.惡性腫瘤化療繼發糖尿病89例胰島素水平分析[J].放射免疫學雜志,1997,10(2):111.
[4]Calle EE,Rodriguez C,Walker-Thurmond K,et al.Overweight, obesity,and mor tality from cancer in a prospectively studied cohord of U.S.adults[J].N Engl J Med,2003,348:1625-1638.
[5]Meyerhardt JA,Catalano PJ,Haller DG,et al.Impact of diabetes mellitus on outcomes in patients in patients with colonn cancer[J]. J Clin Oncol,2003,21:433-440.
[6]Hu FB,Manson JE,Liu S,et al.Prospective study of adult Onsct diabetes mellitus(type 2)and risk of colorectal cancer in women[J]. J Nad Cancer Inst,1999,91:542-547.
[7]Renehan AG,Zwahlen M,Minder C,et al.Insulin-like growth factor (IGF)-I,IGF binding protein-3,and cancer risk:systematic review and meta-regression analysis[J].Lancet,2004,363:1346-1353.
[8]葉任高.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:809-812.
[9]中國糖尿病防治指南編寫組.中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫學出版社,2006:3.
[10]鮑健,郝吉慶,彭萬仁.癌癥合并糖尿病患者應用糖皮質激素安全性的前瞻性隨機對照研究[J].腫瘤防治雜志,2005,12(13): 1003-1006.
[11]Cancer Therapy Evaluation Program.Common terminology criteria for adverse events[S].version 3.0 NCI,2003.
[12]孫燕.內科腫瘤[M].北京:人民衛生出版社,2003:423.
[13]史軼繁.協和內分泌和代謝學[M].北京:科學出版社,1999:1252.
[14]張俊吉,沈鏗,郎景和.化療藥物對卵巢惡性腫瘤患者血糖代謝的影響[J].中華婦產科雜志,2002,37(38):481-483.
Effect of insulin intervention on blood glucose in patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.
JIANG Bo,WANG Yin-qin.Sihong County Rehabilitation Hospital,Sihong 223900,Jiangsu,CHINA
ObjectiveTo observe the effect of insulin intervention on the recent blood glucose of patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.MethodsForty-seven patients with impaired glucose tolerance during chemotherapy were randomly divided into the study group(n=21)and the control group(n=26).Patients in the control group were given conventional diet control plus exercise and drug therapy,while those in the study group were given insulin intervention and conventional diet control plus exercise and drug therapy.The blood sugar levels were investigated and compared between the two groups.ResultsThe two groups had statistically significant difference in blood sugar control level(P＜0.05).The rate of glucose tolerance in the normal range of the study group was significantly higher than that of the control group,and the incidence of diabetes was significantly lower.ConclusionInsulin intervention can significantly reduce the incidence of diabetes in patients undergoing chemotherapy with impaired glucose tolerance.Early application of insulin intervention can help protect the function of isletβcells.
Chemotherapy;Impaired glucose tolerance;Insulin intervention
R589.1
A
1003—6350（2013）03—0335—03
10.3969/j.issn.1003-6350.2013.03.0148
2012-06-01）
姜波。E-mail:rugaosihong2002@163.com
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