心肌梗死患者急性期與恢復期焦慮抑郁狀況因素分析

朱凌燕，盧惠娟，許燕玲

(1.復旦大學護理學院，上海 200032;2.上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病中的嚴重類型，近10 年來我國AMI 的發病率呈逐年上升趨勢［1］。AMI 患者患病后存在明顯的負性情緒，且心理反應復雜多變，存在焦慮、抑郁、緊張和恐懼等心理反應。而心理壓力的產生和負性情緒的出現與疾病的復發、預后及患者的生活質量密切相關［2-3］。AMI 急性期焦慮程度高的患者并發癥的發生率比焦慮程度低的患者高4.9 倍［4］。焦慮已被列為引起住院AMI 患者并發癥的常見危險因素之一［5］。梗死后焦慮是梗死后心絞痛、室顫和心臟性猝死的獨立危險因素［6］。抑郁是AMI 患者胸痛再發、再次住院和病死率增高的危險因素［7-8］。據報道，抑郁是AMI 后患者病死的一個獨立的危險因素和預測因子［9］。本研究旨在對首次發生AMI 患者在住院急性期、出院恢復初期和居家恢復期進行焦慮和抑郁的調查，并分析其相關因素，從而為臨床護理人員采取針對性的壓力管理措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2012 年2—6 月收治于我院心臟科重癥監護病房(CCU)的AMI 患者156例。納入標準:首次發病，符合國際心臟病學會及WHO 臨床診斷標準:意識清晰，有基本的聽說讀寫能力，能用語言與人流利交流;無并發癥(如嚴重的心律失常、心力衰竭等)，生命體征平穩;無精神疾患，未參與其他心理治療項目。患者出院2 個月后，鼓勵其返院參加“生命網”冠心病專題講座活動，活動后再行門診隨訪調查。51 例未參加專題講座;參加講座的患者中，5 例未行門診隨訪。最終選取100 例，其中，男81例，女19 例，平均年齡(64.4 ±12.8)歲。

1.2 研究工具 ①一般人口學資料調查表。由研究者自行擬定，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業、家庭人均月收入、醫療費用付費方式、戶口所在地、共同居住者、吸煙史、既往的鍛煉情況、住院史、AMI 發作和治療情況等;②綜合醫院焦慮/抑郁情緒測定表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)。此表是一種自評量表，用來發現評定綜合性醫院患者的焦慮和抑郁狀態，是綜合性醫院發現情緒障礙的可靠工具，廣泛用于心身疾病的研究中，有較好的信度和效度。量表包括焦慮亞量表和抑郁亞量表，分別有7個條目，共計14 條。每條分為4 級(0，1，2，3 分)計分，分量表滿分為21 分:0～8 分屬于無癥狀;9～10 分屬于癥狀可疑;11～21 分屬于肯定存在癥狀［10］。評分≥9 分者為陽性。焦慮分量表的Cronbach＇s α 系數為0.92，抑郁分量表的Cronbach＇s α 系數為0.84［11］。

1.3 資料收集 采用問卷調查法，根據上述標準，分別在CCU 首次AMI 患者住院后2～3 d 內、出院當日和出院后心血管內科介入門診復診中進行調查，由研究者統一填寫要求，得到患者知情同意后現場發放，問卷盡量由患者本人填寫，對于存在視力障礙者可由研究者閱讀問題題目，患者口述答案，研究者代為填寫問卷。現場答卷，當場回收。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件處理數據，進行方差分析和多元線性逐步回歸分析。

2 結果

2.1 AMI 患者病程各期HADS 焦慮分量表情況 見表1。

2.2 AMI 患者病程各期HADS 抑郁分量表情況 見表2。

2.3 AMI 患者病程各期HADS 總分情況 見表3。

表1 AMI 患者病程各期HADS 焦慮分量表情況

表2 AMI 患者病程各期HADS 抑郁分量表情況

表3 AMI 患者病程各期HADS 總分情況

2.4 AMI 患者病程各期焦慮和抑郁得分影響因素的多元線性逐步回歸分析 見表4。

3 討論

3.1 首次AMI 后患者焦慮抑郁檢出率和變化趨勢分析 本研究顯示，在患者住院急性期焦慮陽性檢出率為29%，恢復初期為38%，而恢復期為44%;在住院急性期抑郁陽性檢出率為40%，恢復初期為50%，恢復期為53%。AMI 患者不同病程的焦慮和抑郁的高檢出率與文獻報道一致［12-16］。據報道，AMI 患者出院后30 d，抑郁癥狀明顯［17］。本研究還發現，患者焦慮和抑郁得分隨著疾病進程發展，在住院急性期、恢復初期和恢復期都逐漸增高。可見，首次AMI 患者在患病急性期、恢復初期和恢復期的心理問題都值得關注，且更不能忽視其在居家恢復期的負性心理表現。患者焦慮抑郁的出現與來自疾病、家庭、醫療環境及社會等方面的應激源密切相關。急性期，突然發病和嚴重病情讓患者對疾病的治療和預后產生不確定感，進入CCU 后由于生活習慣的改變患者可能會有不適應，進而會出現煩躁的情緒，如果患者進行造影或介入治療會出現更多的焦慮抑郁癥狀［18］。隨著疾病得以控制，患者開始為疾病對家庭和工作造成的影響而擔憂，因此在出院時恢復初期表現出焦慮抑郁。在居家恢復期時，患者經歷了死亡的威脅后，對康復失去了信心而向疾病妥協，對未來的生活質量更加持悲觀態度。另外，患者在住院期間得到醫護人員的照顧，而居家時缺乏專業人員的康復指導和心理疏導，負性情緒尤為明顯。

表4 AMI 患者病程各期焦慮和抑郁得分影響因素的多元線性逐步回歸分析 (n=100)

3.2 首次AMI 后各病程焦慮抑郁狀況影響因素分析 通過對患者的一般資料、以往的生活方式和AMI發作情況的調查可以在一定程度上反映出AMI 患者不同病程的綜合狀況，從而揭示出病程各期不同的影響因素。經多元線性逐步回歸分析，患者的文化程度、職業、年齡影響其急性期的焦慮抑郁得分;患者的家庭人均月收入、醫療支付方式、心梗范圍和既往史影響其恢復初期的焦慮抑郁得分;患者的規律鍛煉史、居家照顧情況、婚姻狀態和共同居住者影響其恢復期的焦慮抑郁得分。

3.2.1 患者的文化程度、職業、年齡對急性期焦慮抑郁發生的影響 有學者研究結果，高文化程度的AMI患者抑郁和焦慮發生率高［19］。但本研究顯示，患者學歷越高，急性期焦慮抑郁得分越低。學歷越高，患者越有興趣和積極性了解疾病的綜合知識和治療護理要點，且理解力越強，參與性也高。認知因素是影響應激反應產生和強弱程度最重要的因素，影響著個體情緒變化［20］。本研究顯示，在職的患者急性期焦慮抑郁得分相對于非在職患者更低。可能因為在職患者患病后能得到更多家人和朋友的關心，有機會和途徑獲得更豐富的社會支持。本研究還發現，年齡越大，患者急性期焦慮抑郁得分反而低。中青年的患者發生AMI 后容易反復思考有關疾病的問題，考慮較多其在職業上面臨的危機、謀生能力喪失、身體變壞和今后生活受到限制等一系列社會問題［21］。提示護理工作者在AMI 急性期應加強對患者學歷和認知能力的評估，作好心理疏導，教會放松技巧。

3.2.2 患者的家庭人均月收入、醫療支付方式、心梗范圍和既往史對恢復初期焦慮抑郁發生的影響 本研究顯示，月收入越高，全部醫保支付醫療費用者，在恢復初期焦慮抑郁得分低。這和杜秀麗等［22］研究結果一致。本研究還發現，心內膜下心肌梗死，既往無糖尿病和高血壓的患者，恢復初期焦慮抑郁得分低。透壁性心肌梗死短暫性精神障礙的發生率明顯高于非透壁性心肌梗死，可能是因為ST 段抬高型AMI 患者心肌壞死范圍更大，對心臟功能及血液循環動力學的影響更大、引起的軀體癥狀更重，使患者更易產生心理應激［23］。而有糖尿病、高血壓等既往史的患者，發病前的身體健康對日常活動產生影響時，患者在出院時焦慮癥狀會隨之增加。有研究顯示，AMI 患者入院前的身體健康狀況是引發心理癥狀的原因之一［24］。患者出院時，當其回憶起自己既往出現過的癥狀時，會為過去的忽視病情而自責，同時會將既往的疾病與AMI 的嚴重程度聯系起來，進而表現出對預后的擔憂。護理人員要關注患者的家庭經濟狀況，作好費用預算并將“一日清”結果告知患者，避免讓患者在出院結賬時突然面對經濟壓力。避免將注意力過多地集中在過去的經歷中，鼓勵患者寫壓力管理日記。

3.2.3 患者既往規律鍛煉史、居家照顧情況、婚姻狀態和共同居住者對恢復期的焦慮抑郁發生的影響本研究顯示，既往規律鍛煉的患者，焦慮得分低。這和劉雯等［6］研究結果一致。既往有鍛煉習慣的患者平時對疾病和健康的態度相對積極，也更重視健康的生活方式。本研究顯示，居家有人照顧，已婚和配偶居住在一起的患者，焦慮或抑郁得分較低。也有研究顯示，已婚患者比單身或離異患者的心理壓力更小［25］。婚姻作為社會支持體系中重要的組成部分，對患者的影響很大，和諧的婚姻、良好的社會支持可以拮抗應激對健康的不良影響，被視為應激反應的緩沖劑，對健康提供保護作用［26］。護理人員要關注AMI 患者恢復期的生活方式即非藥物療法，幫助其改變以往的不良習慣。鼓勵其出院后繼續來醫院參加“生命網”冠心病康復活動，對于獨居和單身的患者應給予更多的心理支持和針對性的健康宣教，鼓勵其與家人朋友多溝通，多途徑得到社會支持。

［1］中華人民共和國衛生部.中國健康知識傳播激勵計劃［DB/OL］.(2008-4-11)http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfilds/mohjbyfkzj/pgzdt/200804/19103.html.

［2］Kim J，Han JY，Shaw B，et al.The roles of social support and coping strategies in predicting breast cancer patients' emotional well－ being:testing mediation and moderation models［J］.J Health Psychol，2010，15(4):543-552.

［3］Huffman JC，Smith FA，Blais MA，et al.Anxiety，independent of depressive symptoms，is associated with in-hospital cardiac complications after acute myocardial infarction［J］.J Psychosom Res，2008，65(6):557-563.

［4］王玉玲，秦力君，林琳，等.急性心肌梗塞患者早期階梯心理康復護理程序的研究［J］.中華護理雜志，2000，35(6):373-375.

［5］Frasure-Smith N，Lesperance F，Talajic M.Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction［J］.Circulation，1995，91(4):999-1005.

［6］劉雯，盧惠娟，胡雁，等.急性心肌梗死患者焦慮抑郁狀況及預測因素分析［J］.護理學雜志，2011，26(1):70-73.

［7］Carney RM，Freedland KE，Steinmeyer B，et al.History of depression and survival after acute myocardial infarction［J］.Psychosom Med，2009，71(3):253-259.

［8］Bush DE，Ziegelstein RC，Tayback M，et al.Even minimal symptoms of depression increase mortality risk after acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，2001，88(4):337-341.

［9］汪向東，王希林，馬弘.心理衛生評定量表手冊［M］.北京:中國心理衛生雜志社，1999:238.

［11］黃儉強，李向芝，蔡棠，等.廣州市區部分就診的慢性阻塞性肺疾病患者呼吸鍛煉知行度調查［J］.中國健康教育，2002，18(3):173-175.

［12］張桂花.急性心肌梗死病人的焦慮情緒分析及心理護理［J］.全科護理，2006，4(8B):14-15.

［13］潘杰，寧淑娥.急性心肌梗死患者發病一周內焦慮情緒調查、相關因素分析及護理對策［J］.現代護理，2004，10(4):304-306.

［14］Thornton LA.Depression in post-acute myocardial infarction patients［J］.J Am Acad Nurse Pract，2001，13(8):364-367.

［15］楊園園，洪黛玲，陳建軍.急性冠狀動脈綜合征患者抑郁的研究現狀［J］.中國行為醫學科學，2006，15(4):383-384.

［16］朱鳳雯.心理干預對心肌梗死患者急性期及恢復期的影響［J］.護理實踐與研究，2008，5(12 下半月版):76-78.

［17］Coyle MK.Depressive symptoms after a myocardial infarction and self-care［J］.Arch Psychiatr Nurs，2012，26(2):127-134.

［18］Chung MC，Berger Z，Rudd H.Coping with posttraumatic stress disorder and comorbidity after myocardial infarction［J］.Compr Psychiatry，2008，49(1):55-64.

［19］曾靜妮.心肌梗塞患者抑郁、焦慮分析及對策［J］.健康心理學雜志，2002，10(2):94-95.

［20］劉曉虹.護理心理學［M］.上海:第二軍醫大學出版社，1998:46.

［21］陸霞，吳瑛.急性心肌梗死患者情感障礙調查及相關因素分析［J］.中國實用護理雜志，2004，20(2A):65-66.

［22］杜秀麗，姜亞芳，楊宏梅，等.住院冠心病患者抑郁情緒及相關因素的調查分析［J］.中華護理雜志，2003，38(10):761-764.

［23］朱丹丹，李志遠，曾玉杰，等.急性心肌梗死患者出現短暫精神障礙臨床分析［J］.中日友好醫院學報，2007，21(3):147-149.

［24］Dickens CM，Percival C，McGowan L，et al.The risk factors for depression in first myocardial infarction patients［J］.Psychol Med，2004，34(6):1083-1092.

［25］Nelson DV，Baer PE，Cleveland SE.Family stress management following acute myocardial infarction:an educational and skills training intervention program［J］.Patient Educ Couns，1998，34(2):135-145.

［26］曹健敏，施旭蓉，楊怡靜.首次急性心肌梗死患者抑郁狀況及相關因素分析［J］.上海護理，2009，9(1):24-27.