Ⅰ期、部分Ⅱ期乳腺癌保乳手術86例臨床分析

努爾旦 崔智文 努爾買買提 賽力克 譚嘉夢

1.伊犁州新華醫院普通外科，新疆伊寧 835000；2.伊犁州奎屯醫院急診外科，新疆奎屯 833200

隨著診斷技術的不斷進步、廣大女性保健意識的增強，臨床Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌診斷率明顯提高，采用保乳手術綜合治療這部分患者日趨完美。美國、日本、香港地區保乳手術已達70%、40%和30%[1]，國內保乳手術起步晚，雖然近年來已有所提高，占19.5%，但各地區發展不平衡，與發達國家相比仍有較大差距。該研究為探討臨床Ⅰ期、Ⅱ期（僅T2N0M0）乳腺癌患者行保乳手術的臨床效果及可行性及其意義，現對該院及自治區腫瘤醫院2006年1月—2011年1月乳腺癌患者進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院及自治區腫瘤醫院的86例Ⅰ期、Ⅱ期（僅T2N0M0）乳腺癌行保乳手術患者（保乳組）、選擇同期住院的91例Ⅰ期、Ⅱ期（僅T2N0M0）乳腺癌行改良根治術患者（改良組）。兩組患者一般情況見表1。

1.2 納入標準

嚴格按2007年制定的乳腺癌保乳手術指南遴選病例，兩組均為Ⅰ期、Ⅱ期（僅T2N0M0）乳腺癌患者，單發腫瘤且d≤3 cm；腫瘤距離乳頭＞2 cm；腫瘤與乳房比例適中（1/4～1/6為佳）；患者有保乳要求；腋窩淋巴結陰性；35～65歲婦女。

表1 兩組患者一般情況對比（±s）

表1 兩組患者一般情況對比（±s）

注：P＞0.05，差異無統計學意義。

組別 例數（例）TNM分期 術后病理情況（例）T1N0M0T2N0M0平均年齡（歲） 導管癌 小葉癌 其他保乳組根治組P值86912229646241.2±9.144.7±12.167631214714＞0.05 ＞0.05＞0.05

排除標準：既往行患乳或胸壁放療者；伴有活動性結締組織?。蝗焉铩⒉溉檎撸磺芯墴o法達陰性者；鉬鈀片多處惡性鈣化者，行保乳手術預后較差，一般不宜行保乳手術。

1.3 手術方法

同時行腫瘤擴大切除 （或象限切除術）和腋窩淋巴結清掃術，切口設計要兼顧兩方面，方便手術操作和獲得滿意的體形美容效果，以兩切口為宜：若腫瘤位于乳頭上方，行平行于乳暈邊緣的弧形切口；若腫瘤位于乳頭下方，行以乳頭為中心的放射狀切口。腋窩淋巴結清掃應另作切口，平行于腋折線的斜切口，長約5～6 cm，常規清掃Ⅰ、Ⅱ站淋巴結，淋巴結不少于10枚。術中注意保護重要神經、血管等，手術精細操作。

1.4 評定指標

切口長度、術中出血量、手術時間、術后住院天數、術后并發癥、美容效果、生存質量、遠期復發及轉移率。其中：美容效果評價參照國家“早期乳腺癌規范化保乳綜合治療的臨床研究”采用的美容評價標準[2]，所有患者評價從放療后1年開始。

1.5 術后綜合治療

根據患者具體情況和術后免疫組化選擇適合的治療方案。常用的化療方案有：CAF、CMF、TA、TAC等，并于術后2周開始（21 d方案，2周期化療）。術后7周開始放療，僅照射乳腺/胸壁，照射量45 Gy/5周，瘤床追加15 Gy，放療結束后再行4周期化療。放、化療全部結束后選擇內分泌治療：ER、PR陽性或單陽性者，未絕經的患者給予三苯氧胺20 mg/d；絕經后的患者給予芳香化酶抑制劑來曲唑2.5 mg/d。均為連續口服5年。

1.6 隨訪

隨訪36～60個月，兩組患者絕大部分得到最終隨訪，隨訪時間以手術當月為起始時間，6例復發，其中4例多于術后1年內復發，2例死于腦轉移和骨轉移。隨訪內容包括：術后1年內每3個月1次；2～3年每6個月1次；以后每年隨訪1次。復查內容包括雙側乳房超聲、鉬鈀、胸片、腹部B超、血CA-153、CEA、CA-125等腫抗。

1.7 統計方法

2 結果

對兩組的臨床療效進行對比研究：兩組術前資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1，具有可比性；兩組切口長度、術中出血量、手術時間、術后住院天數、術后并發癥、美容效果、生存質量差異有統計學意義（P＜0.05），見表2，保乳組優于改良組兩組復發率、轉移率差異無統計學意義（P＞0.05），見表3，保乳組等同于改良組。由此得出保乳手術具有創傷小、痛苦小、恢復快、住院時間少等優點，且術后美容效果滿意率高、各方面生活質量好，且保乳組不會增加復發、轉移率的風險，避免切除乳房后帶來的身心負面影響。

表2 兩組患者術中情況與術后美容效果、并發癥對比（±s）

表2 兩組患者術中情況與術后美容效果、并發癥對比（±s）

注：P＜0.05，差異有統計學意義。

組別 切口長度（cm）手術時間（min）失血量（mL）住院日（d）美容效果（%）并發癥（%）保乳組根治組P值4.2±1.615.1±2.7＜0.0549.8±11.687.1±12.3＜0.0529.7±1.370.1±24.8＜0.0512.1±1.316.9±2.9＜0.0598.20＜0.057.5218.68＜0.05

3 討論

3.1 保乳手術的注意事項

保乳手術后復發與患者年齡、切緣、病理組織類型、腋窩淋巴結轉移、術后綜合治療有密切關系：①張保寧等[3]認為：小于35歲的年輕患者有相對較高的復發和再發乳腺癌的風險，但年輕患者對生活質量要求更高，保乳愿望更強烈，因此還是謹慎選擇手術方式；②治療越早乳腺癌局部復發率、遠處轉移率就越低。本文保乳組術后1年內局部復發4例，再行改良根治術后療效滿意，符合文獻報道[4]；③切除要徹底：不切除或切除少量皮膚，游離皮瓣要充分，應保證乳頭的血液供應，避免乳頭發生萎縮和壞死。完整切除腫瘤及周邊2 cm正常乳腺組織，包括胸大肌筋膜，保證切緣陰性，多次切緣仍為陽性，應放棄保乳手術，腋窩淋巴結清掃在10枚以上。對于術中殘腔的處理：如腔隙較大，應放置引流，否則可引起傷口積液，導致愈合不良，不建議使用負壓引流。因負壓引流可造成局部凹陷，影響美容效果?？靠p合和拉攏腺體使殘腔縮小的方法不可取，因更容易造成乳房外形的扭曲影響美容效果。

表3 兩組生存率、復發及轉移率比較（±s）

表3 兩組生存率、復發及轉移率比較（±s）

注：P＞0.05，差異無統計學意義。

組別 例數 生存率（%）3年5年 局部復發、轉移率（%）保乳組根治組P值869196.897.1＞0.0587.387.9＞0.056.894.61＞0.05

3.2 關于“早期”乳腺癌的問題

目前尚無統一的定義，部分學者[5]認為早期乳腺癌應具備以下條件：①病變處于組織學或臨床的早期階段；②癌局限于乳腺，無淋巴結及遠處轉移；③病變經適當治療后，90%以上可獲得長期治愈?！吨袊Ｒ姁盒阅[瘤診治規范》中以病理組織學角度提出早期乳腺癌，包括：①非浸潤性癌，即導管內癌及小葉原位癌；②早期浸潤性癌，包括導管癌早期浸潤及小葉癌早期浸潤；③原發癌d≤0.5 cm，病理證實淋巴結無轉移的浸潤性癌。現已知：乳腺癌瘤體發展到d=1cm大小時，其生長期至少已超過2～3年以上，約半數患者已發生亞臨床轉移，故不應稱為早期。眾多學者均忽略早期乳腺癌的概念，通常認為臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌稱為早期，筆者認為這顯然不妥。

3.3 注意保乳手術患者治療的個體化、規范化

新疆處于祖國的偏遠地區，保乳手術率低，很多患者來自農村、城鄉結合部，對保乳手術的認知程度、經濟水平、心理適應及生存需求較國內發達地區有明顯不同。結合患者的生理、心理以及社會、家庭等因素為患者制定個體化、規范化的治療方案，嚴格把握保乳手術指征，向符合保乳手術條件的患者做好溝通，解除思想顧慮。且不盲目跟風，做到一切以患者為中心，在兼顧治療效果的同時提高患者生存質量。

3.4 前哨淋巴結活檢（SLNB）的應用及腹腔鏡下乳腺癌根治術

根據前哨淋巴結有無轉移來決定是否行腋窩淋巴結清掃術，從而安全、有效縮小手術范圍，消除因腋淋巴結清掃術帶來的并發癥，進一步提高患者術后生活質量。特別是行較早期乳腺癌保乳手術時，經前哨淋巴結活檢陰性的患者，免除腋淋巴結清掃術可得到更好的美容效果。近半年來西南醫院乳腺外科姜軍等開展腹腔鏡下乳腺癌根治術并一期假體植入、前哨淋巴結活檢[6-7]、保留乳房的乳腺癌局部擴大切除術等（以腋窩部位為入路），使美容效果堪稱完美，更加注重生活質量，進一步微創化減少術后并發癥，能解決不切除肋軟骨清掃內乳淋巴結的臨床難題。但術后遠期生存率、復發及轉移率等尚需大樣本資料前瞻性對比研究，結果將拭目以待！

總之，中國乳腺癌保乳手術治療與切除乳房治療的大樣本、前瞻性、多中心對照研究表明：保乳手術在中國是可行的，對Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌的生存率、復發率無負面影響，并不增加局部復發的危險，提高了患者的生活質量同時并重整體化治療原則。本文也證實了此觀點，科學地開展保乳手術，使乳腺癌治療更加人性化、個體化。

[1]桑曉雯，王春英.乳腺癌保乳治療現狀及進展[J].海南醫學，2009,20（6）:135.

[2]萬崇華，張冬梅，湯學良，等.乳腺癌患者生命質量測定量表FACR-B中文版介紹[J].中國腫瘤雜志，2002,11（6）：318-320.

[3]張保寧，邵志敏，喬新民，等.中國乳腺癌保乳治療的前瞻性多中心研究[J].中華腫瘤雜志，2005,21（11）:680-684.

[4]Poggi MM,Danforth DN,Sciuto LC,et al.Eghteen-year results in the treatment of early breast carcinoma with mastecnomy versus breast conservation therapy:the Nationai cancer institute randomized trial[J].Cancer,2003,98（4）:697.

[5]沈鎮廟，邵志敏.現代乳腺腫瘤學進展[M].上海：上?？茖W技術文獻出版社，2002，7（3）：121-124.

[6]陸旭，李華，華彬，等.乳腺癌前哨淋巴結活檢的安全性[J].中國實用外科雜志，2006,16（9）：685-688.

[7]Schwartz GF,Tannebaum JE,Jernigan AM,et al.Morbidity after sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer. Results from a randomized controlled trial[J].JClin Oncol,2005,23（19）:4312-4321.