成年人不典型脊柱結核32例MRI早期診斷價值分析

王海波 王 宇

鄭州市第七人民醫院，河南鄭州450012

脊柱結核是骨關節結核中最常見的，好發于兒童及青年，近年來成年人不典型脊柱結核發病率有上升趨勢，結核菌素全身中毒癥狀不明顯，體征以腰腿痛為主，少有后凸畸形，容易誤診、誤治。MRI檢查仍是成年人不典型脊柱結核早期診斷最準確、最可靠的唯一手段，可清晰顯示脊柱結核的骨髓水腫，骨質破壞，椎間盤異常及椎旁軟組織異常和椎管內改變，脊柱結核沿前縱韌帶下的蔓延及軟骨終板輕微蟲噬樣早期改變[1]。為了探討成年人不典型脊柱結核的早期MRI表現，加深對成年人不典型脊柱結核早期診斷及鑒別診斷的認識。該文回顧性分析了該院2007年6月—2010年6月32例成年人不典型脊柱結核患者的影像資料，總結了一些不典型脊柱結核的早期MRI表現，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

不典型脊柱結核32例中男24例，女8例，年齡在28～66歲之間，平均年齡44.6歲。誤診為椎間盤脫出4例，化膿性脊柱炎2例，脊柱轉移瘤1例。主要臨床表現為腰背部或肩背部疼痛及活動受限，無明顯全身結核中毒癥狀，8例有輕微低熱、乏力等癥狀表現。

1.2 檢查方法

應用SIEMENS AVANTO 1.5T MR成像系統。矢狀面T1加權、T2加權，橫斷面T1加權，部分加冠狀面T1加權。8例行GDDTPA增強掃描。

2 結果

2.1 病變部位

患者病灶分布：4例頸椎，2例腰骶椎，26例胸腰段脊椎。單椎體受累6例；椎體終板輕微蟲噬樣改變4例。

2.2 椎體及附件改變

18例患者的椎體不同程度楔形改變，其中附件受累的6例，多為與椎體相連的椎弓根部。T1WI上呈均勻低信號12個，混雜低信號16個。T2WI上呈均勻高信號10個，混雜高信號18個。增強掃描受累椎體呈不均勻強化，以周邊強化比較明顯。（圖1～3）

2.3 椎間盤改變

椎間盤破壞，12例間隙稍狹窄，4例未見間隙改變。18例受累椎間盤變形，失去正常結構受累椎間盤上低信號，26例T2WI不均勻且混雜高信號，7例均勻高信號，4例椎間盤信號未見改變。（圖4～6）

2.4 椎旁軟組織影

6例出現椎旁軟組織影包括冷膿腫和肉芽腫，其中1例位于椎后，2例位于椎前，腰大肌膿腫3例，T1WI多呈低信號（4例），少數呈等信號（2例）。T2WI均呈明顯高信號。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

2.5 硬膜囊及脊髓改變

10例硬膜囊及脊髓受壓 （包括膿腫和/或變形椎體壓迫)，6例見膿腫壁及硬脊膜呈線條狀強化，8例于T2WI可見脊髓異常高信號。

3 討論

脊柱結核是骨關節系統疾患中較常見的疾病之一，常累及神經系統，造成患者癱瘓。故對脊柱結核的早期診斷、早期治療以及預防控制有著重要意義，尤其是對早期不典型脊柱結核的診斷。MRI成像有利于觀察脊柱和椎間盤細微的病理改變及病變范圍，對脊柱結核早期不典型病變的診斷與鑒別診斷有很大意義。

3.1 脊柱結核的MRI表現

①椎體骨炎：發生于早期椎體的結核，常侵犯前半椎，T1WI信號減低，T2WI由于病變椎體信號增強，為早期脊柱結核的表現之一。增強可區分炎性水腫與膿腫，炎性水腫不強化，膿腫因膿腔形成常呈環形、花瓣形強化。椎體破壞嚴重者，終板常受累，終板破壞中斷甚至消失，表現為椎體的低信號帶破壞、中斷。少部分椎體T2WI表現為混雜高信號，這與椎體結核病變區含骨質、干酪樣物質及其部分膿液等不同成分有關[2]。單椎體受累常不累及椎間盤。②椎間盤炎性改變：椎間隙縮窄是脊柱結核又一重要特點，成人脊柱結核易于椎間盤突出、變性相混淆。早期表現為終板的破壞、中斷，椎間盤多呈長T2信號改變。椎間盤內出現膿腫呈混雜長T2信號。正常的髓核內在T2WI顯示的橫行的細縫隙消失，這是MRI診斷早期脊柱結核的重要依據[3]。③椎體周圍膿腫形成：呈長T1長T2均勻無結構信號，可位于椎體前、后方及椎體兩旁，呈梭形或帶狀。常超過病變椎體，上下跨越范圍較大，椎旁和韌帶下冷膿腫對椎體侵蝕形成椎體骨質缺損。椎后膿腫在病變椎體水平上下可見長T1長T2信號影，硬膜囊和脊髓受壓變形和移位。

3.2 鑒別診斷

臨床及影像學不典型成年人早期脊柱結核常易誤診，錯失最佳治療時機，導致患者生存質量下降。影像上需與以下疾病鑒別，以早期診斷、早期治療。①化膿性脊柱炎：病變累及椎體骨質增生出現早而明顯，少見死骨和鈣化，病灶MRI信號較均勻。增強掃描，病灶多表現為均勻強化或中心強化，周邊呈環狀強化。②脊柱轉移瘤：多為中、老年人發病，常有腫瘤病史或手術史。多居于椎體中后部，侵犯椎弓根及附件，椎間隙一般不累及，椎體破壞呈“跳躍”式，多無死骨存在，而以骨質破壞為主，少數為成骨性或混合性轉移，多為中心性塌陷，前后徑增大，呈扁平狀。MRI呈較均勻的長T1長T2信號，邊界較清。附件經常受累，較少引起終板的中斷及椎間盤的破壞。增強掃描腫塊不規則強化。③脊索瘤：是起源于胚胎殘余或異位脊索組織的低度惡性腫瘤，幾乎全部位于中軸骨,多發于骶椎骨，病程發展緩慢，呈溶骨性骨質破壞，椎骨膨大生長，骨皮質變薄，但完整，形成較明顯的軟組織腫塊，其內多見鈣化灶。④椎間盤退行性改變：多見于40歲以上成人，多見于頸椎、腰椎。T1加權像、T2加權像均表現為低信號，矢狀位椎間隙不同程度縮窄，可見真空征及鈣化。⑤椎間盤脫出：多見于20～40歲男性，T1加權像矢狀位椎間盤髓核脫出，向下移位、游離，硬膜囊受壓，硬膜囊外脂肪消失，神經根鞘受壓。

MRI是診斷與鑒別診斷早期不典型脊柱結核最靈敏的影像學方法。能夠早期顯示脊柱的破壞范圍及其與周圍組織的分界關系。能夠分辨脊髓受侵蝕及受壓的程度。對于不典型脊柱結核的早期診斷與鑒別診斷有著十分重要的臨床意義。

[1] 周康榮，陳組望.體部磁共振成像[M].上海:上海醫科大學出版社,2000：1265-1300.

[2] 袁文,石志才,包聚良,等.脊柱結核的誤診分析7例[J].第二軍醫大學學報,1997,18（6）:592-593.

[3] 胡運平,陳丹,張亞林,等.脊柱結核58例的磁共振成像診斷.實用醫技雜志,2011,18（5）:488-490.