請小心乳酸性酸中毒

乳酸與乳酸性酸中毒

人體內的乳酸源于葡萄糖和糖元的酵解過程。代謝過程十分復雜，需要眾多的酶參與，這些酶都存在于細胞質基質中，因此，產生乳酸的場所是細胞質基質。

糖酵解是細胞廣泛存在的代謝途徑，特別是在耗能較多的組織細胞（如神經細胞、骨髓細胞、骨骼肌細胞和血紅細胞）內更加活躍。但是，不同的細胞或同一細胞在不同狀態下，乳酸的產生量有著顯著的差異。

正常生理狀態下，細胞內的糖分解速度較慢，產生的丙酮酸和NADH（煙酰胺腺嘌呤二核苷酸）較少，并且絕大多數的丙酮酸可進入線粒體內被徹底氧化分解；大部分NADH通過線粒體膜上的電子穿梭系統將一對電子傳遞紿線粒體內，參與丙酮酸的氧化過程。細胞質基質中只存留少量的丙酮酸和NADH，在乳酸脫氫酶的作用下，生成乳酸。

運動時，隨著細胞內ATP和CP的消耗，激活了細胞內的糖分解過程，產生大量的丙酮酸和NADH，而且，其生成速率遠遠超過線粒體內的氧化速率，結果，丙酮酸和NADH在細胞質基質中大量積累，導致細胞內產生較多的乳酸。

另外，缺氧亦是引起乳酸增加的重要原因。當人處于缺氧或劇烈運動時，細胞供氧不足，線粒體內丙酮酸和NADH的氧化分解過程受抑制，從而導致丙酮酸和NADH在細胞質基質中大量積累，加快了乳酸的生成。

雖然，伴隨著乳酸的產生，人體可以獲得大量的能量，對各項生命活動的完成十分重要，但是乳酸的存在，特別是當它大量存在時，會導致人體內環境穩態的喪失，尤其是固有的酸堿平衡將被打破，輕則代謝紊亂，重則危及生命。

乳酸中毒就是因為血液中的乳酸太多而引起的。當機體內得不到足夠的氧，或者當身體的代謝出現紊亂時，乳酸就會聚集增多。

糖友與乳酸酸中毒

當組織產生乳酸的速度增加，細胞外液的緩沖能力減弱，對H+的清除能力下降，或者產生乳酸的速度超過外周組織細胞的清除能力及細胞外液的緩沖能力時，即產生乳酸堆積，按其程度分為高乳酸血癥及乳酸酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒是不同原因引起血乳酸持續增高達5mmol/L以上和PH減低（7.35）的異常生化改變所致的臨床綜合癥，重癥臨床少見，后果嚴重死亡率高。

乳酸性酸中毒死亡率很高，是糖尿病急性并發癥之一。主要的發病原因有兩種。

1.產生乳酸過多：糖尿病慢性并發癥，如合并心、肺、肝、腎臟疾病，造成組織器官缺氧，引起乳酸生成增加；糖尿病患者存在糖代謝障礙，糖化血紅蛋白水平升高，血紅蛋白攜氧能力下降，造成局部缺氧，致使丙酮酸氧化障礙及乳酸生成增加；休克時伴有末梢循環衰竭，組織缺血缺氧，乳酸生成增加;酗酒引起急性乙醇中毒，酒精在乙醇脫氫酶的作用下生成乙醛，乙醛氧化生成乙酸，乙酸進一步代謝使機體生成乳酸增多；一氧化碳中毒可直接抑制呼吸鏈的細胞色素氧化酶的作用，使動脈氧含量降低，產生低氧血癥而造成乳酸中毒；兒茶酚胺能收縮骨骼肌及肝內血管，引起肝攝取乳酸功能下降，肌肉因組織缺氧而釋放乳酸增加，造成血中乳酸增高。

2.乳酸清除不足：糖尿病性急性并發癥，如感染、酮癥酸中毒等，可造成乳酸堆積，誘發乳酸性酸中毒；糖尿病慢性并發癥，如肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉化及排出；雙胍類降糖藥使用不當（劑量過大或選擇不當），尤其苯乙雙胍，其半衰期長，排泄緩慢，能抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸；抑制線粒體內乳酸向葡萄糖轉化，引起乳酸堆積；對乙酰氨基酚大劑量或長期服用可引起暴發性肝壞死，使乳酸清除障礙。

急救處理

對于像糖尿病乳酸性酸中毒這樣起病急、危害大的急性病癥，及時給予恰當的救治是十分重要的。

胰島素治療。本病是因胰島素絕對或相對不足引起，需要用胰島素治療，即使是非糖尿病患者，也有人主張胰島素與葡萄糖合用，以減少糖類的無氧酵解，有利于血乳酸清除，糖與胰島素比例根據血糖水平而定。

迅速糾正酸中毒。當pH小于7.2、HCO3-小于10.05mmol/L時，患者肺臟能維持有效的通氣量，而排出二氧化碳，腎臟有能力避免鈉水潴留，就應及時補充5%碳酸氫鈉，用生理鹽水稀釋為1.25%的濃度。嚴重者血pH小于7.0，HCO3-小于5mmol/L，可重復使用，直到血pH大于7.2，再停止補堿。24小時內可用碳酸氫鈉，但補堿也不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內酸中毒。

迅速糾正脫水。治療休克補液擴容可改善組織灌注，糾正休克，利尿排酸，補充生理鹽水維持足夠的心輸出量與組織灌注。補液量要根據病人的脫水情況，心肺功能等情況來定。

給氧。必要時作氣管切開或用人工呼吸機。

補鉀。根據酸中毒情況、血糖、血鉀高低，酌情補鉀。

監測血乳酸。當血乳酸濃度升高，死亡率也升高，所以一定要密切監測血乳酸。

維生素C。大劑量持續靜脈滴注，有利于葡萄糖的氧化。

透析。如果患者對鈉水潴留不能耐受，尤其是因降糖靈引起的乳酸酸中毒，可用不含乳酸根的透析液進行血液或腹膜透析。

對癥治療，去除誘因。如控制感染，停止使用引起乳酸酸中毒的藥物等。

預防

社會各界一直在強調，糖尿病并不可怕，真正可怕的是糖尿病并發癥。很多糖友生活質量一直很好，但也有糖友逐漸走入低谷，這中間的區別多數就來自于并發癥的程度。乳酸性酸中毒是糖尿病并發癥的一種，一旦發生，病死率極高，對治療反應不佳，因而預防比治療更為重要。具體措施如下：

1.在糖尿病治療中不用苯乙雙胍。凡糖尿病腎病、肝腎功能不全、大于70歲的老年人以及心肺功能不佳者，其他雙胍類藥物也不應采用。糖尿病控制不佳者可用胰島素治療。

2.積極治療各種可誘發乳酸性酸中毒的疾病。

3.糖尿病患者應戒酒，并盡量不用可引起乳酸性酸中毒的藥物。

4.乳酸性酸中毒一旦發展并達到目前通用的診斷標準后，即使通過治療能使乳酸下降，也無法改善預后。故對高乳酸血癥患者（即無酸血癥，但乳酸>2.5mmol／L）需及時治療各種潛在誘因，并密切隨訪觀察。