丙泊酚復合帕瑞昔布鈉用于老年人硬膜外麻醉的臨床研究

施麗娟 劉志平 何光范 羅慧君 徐 珊

（廣州新海醫院麻醉科，廣東 廣州 510300）

丙泊酚復合帕瑞昔布鈉用于老年人硬膜外麻醉的臨床研究

施麗娟 劉志平 何光范 羅慧君 徐 珊

（廣州新海醫院麻醉科，廣東 廣州 510300）

目的探討丙泊酚復合帕瑞昔布鈉在老年人腹部手術硬膜外麻醉中使用的安全性及有效性。方法擇期下腹部手術老年患者80例，年齡65～80歲，隨機分成單純丙泊酚組（A組）和丙泊酚復合帕瑞昔布鈉組（B組）。根據手術進行硬膜外阻滯成功后，分組進行靜脈輔助用藥，術中維持鎮靜Ramsay評分3～5分。記錄入室（T0）、切皮時（T1）及手術開始后10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）和術畢時（T5）的MAP、HR、SpO2；記錄術后1、3、6、12、24h的切口疼痛程度（VAS評分，0～10分）；記錄牽拉反應分級例數和術后發生不良反應的例數；記錄丙泊酚的總量、追加芬太尼的例數和術畢清醒時間。結果 與T0比較，T1～T5時MAP、HR明顯降低（P＜0.05）；與A組比較，B組術中牽拉反應和追加芬太尼的例數明顯減少（P＜0.05），術畢清醒時間明顯縮短，術后12h間內的切口疼痛程度明顯減輕（P＜0.05）。結論丙泊酚復合帕瑞昔布鈉用于老年腹部手術患者硬膜外麻醉是安全、有效的，能有效地減輕術中牽拉反應的發生，對術后12h內的切口疼痛亦有一定的鎮痛效果。

丙泊酚；帕瑞昔布鈉；老年人；硬膜外麻醉

帕瑞昔布鈉是新型非甾體抗炎藥，對胃腸道和血小板功能影響小，且不增加心血管不良事件的發生率。老年患者多伴有心血管等疾病對手術麻醉的耐受性明顯降低，本項研究觀察丙泊酚復合帕瑞昔布鈉用于老年人硬膜外麻醉中的安全性和有效性，為臨床應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期下腹部手術80例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，男48例，女32例，年齡65～80歲，體質量45～75kg。嚴重高血壓、冠心病、肝腎肺功能嚴重受損、對非甾體類抗炎藥過敏者除外。隨機分成單純丙泊酚組（A組）和丙泊酚復合帕瑞昔布鈉組（B組），每組40例。

1.2 麻醉方法

術前30min肌內注射阿托品0.5mg、魯米那0.1g。入室后常規吸氧開放靜脈，持續監測ECG、NBP、HR、SpO2、RR。根據手術選擇硬膜外穿刺點，穿刺成功后向頭端置管3.5cm，注入試驗劑量1.5%利多卡因3mL，觀察5min，出現阻滯平面后且無腰麻指征后，經硬膜外導管注入局麻藥0.75%羅哌卡因和2%利多卡因混合液5～10mL，調整控制感覺阻滯平面在T6～T8以下，術中按需追加局麻藥。硬膜外阻滯成功后，A組靜注生理鹽水5mL；B組靜注帕瑞昔布鈉40mg（用生理鹽水配成5mL）。A、B兩組都在手術切皮前2min，靜脈注射丙泊酚1～2mg/kg，患者入睡后持續泵注丙泊酚150～300mg/h，維持Ramsay評分3～5分，術畢前10鐘停止泵注。若術中出現低血壓（SBP＜90mmhg）或心動過緩（HR＜50次/分），即靜注麻黃堿6mg或阿托品0.3mg；若出現呼吸抑制（呼吸頻率＜8次/分或SpO2＜90%），即面罩加壓輔助呼吸；若出現牽拉反應、鎮痛不足，即靜注芬太尼0.05mg，必要時重復給藥一次。

1.3 監測

記錄入室（T0）、切皮時（T1）及手術開始后10min（T2）、30min（T3）、60min（T4）和術畢時（T5）的MAP、HR、SpO2；觀察記錄術中牽拉反應分級例數（優：無惡心、鼓腸、牽拉痛等情況，手術進行良好；良：有輕度惡心、鼓腸，手術尚能進行；差：有較重的惡心、鼓腸、牽拉痛并伴明顯生命體征監測變化，妨礙手術進行。）；記錄術后1、3、6、12、24h的切口疼痛程度（VAS評分，0～10分，0分為無痛，10分為劇痛）；術后發生不良反應（頭暈、惡心，嘔吐，嗜睡、呼吸抑制）的例數；記錄丙泊酚的總用量、追加芬太尼的例數、術畢清醒時間（術畢至睜眼時間）。

1.4 統計分析

采用SPSS12.0統計分析軟件進行處理，計量資料以均數±標準差（χ—±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

兩組患者性別、年齡、體質量、手術時間差異無統計學意義。兩組患者術后均無嚴重不良反應發生。與T0比較，T1～T5時MAP、HR明顯降低（P＜0.05）；A、B兩組間的MAP、HR、SpO2、丙泊酚的總用量比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者各時間點的MAP、HR變化（χ—±s）

與A組比較，B組術中追加芬太尼的例數、牽拉反應發生的例數明顯減少（P＜0.05），術畢清醒時間明顯縮短，術后12h內的切口疼痛程度明顯減輕（P＜0.05）。見表2、表3。

3 討 論

單純硬膜外麻醉時，患者處于清醒狀態多伴有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等不適，即使硬膜外麻醉效果滿意，術中探查腹腔時也不能有效阻斷內臟神經的牽拉反應[1]，可出現不同程度的牽拉痛、惡心、嘔吐、鼓腸等應激反應和血液動力學改變，老年患者由于器官功能衰退和伴隨疾病對應激反應和血液動力學改變的耐受性降低，從而增加手術麻醉的危險性。因此，硬膜外麻醉時有必要輔助一定程度的鎮靜鎮痛，以增強圍術期的安全性。帕瑞昔布鈉是新型非甾體抗炎藥，靜脈注射后，可迅速被肝酯酶水解為其活性代謝物伐地昔布和丙酸。伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑，對COX-2的抑制作用是COX-1的28000倍，較傳統的非選擇性COX-2抑制藥胃腸道反應發生率顯著降低，對胃腸道和血小板功能影響小，且不增加心血管不良事件的發生率。單次靜注帕瑞昔布鈉40mg后，7～13min起效，30min達到峰效應，作用時間可持續6～12h[2]。丙泊酚具有起效快、半衰期短、蘇醒完全，不易蓄積，可控性好，普遍用于麻醉誘導、鎮靜及麻醉維持。帕瑞昔布鈉40mg與丙泊酚同時靜注，不影響靜注的丙泊酚的藥代動力學及藥效學（腦電圖、精神運動性測試以及對鎮靜狀態的喚醒）特性[2]。本研究中A組術中牽拉反應明顯多于B組，術中追加使用芬太尼的例數明顯多于B組，說明帕瑞昔布鈉對減少牽拉反應是有一定效果的。A組術畢清醒時間明顯延長，主要與術中追加使用芬太尼有關。目前國內外的研究報道，帕瑞昔布鈉主要用于術后聯合鎮痛。如國內的吳新明、李曉倩等研究表示，超前應用帕瑞昔布鈉可減輕患者術后疼痛程度，并減少阿片類藥物的用量[3,4]；而丙泊酚復合帕瑞昔布鈉用于腹部手術硬膜外麻醉的輔助鎮靜鎮痛、減少牽拉反應的研究報道則很少。從帕瑞昔布鈉和硬膜外阻滯的鎮痛作用機制上看，硬膜外麻醉主要是作用于神經或神經根，阻滯交感神經通路和阻滯區域的感覺神經，阻斷傷害性信息由外周傳入中樞神經系統；帕瑞昔布鈉是通過抑制環氧合酶（COX）活性，阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素、前列環素和血栓素A2而產生抗炎、解熱和鎮痛作用，是從源頭減少傷害性信息的產生，減輕傷害性刺激所致的疼痛程度，可以對硬膜外麻醉的超前鎮痛起到良好的補充作用，且可抑制外周和中樞痛覺超敏作用[5]。本研究顯示丙泊酚復合帕瑞昔布鈉是一組良好的硬膜外麻醉的輔助藥，帕瑞昔布鈉的超前鎮痛與硬膜外阻滯具有互補作用，因此B組具有術中牽拉反應少、術畢清醒快、術后疼痛輕等效果。

表2 兩組患者術中牽拉反應、用藥情況及清醒時間

表3 兩組患者各時間點的VAS評分（分，χ—±s）

總之，丙泊酚復合帕瑞昔布鈉用于老年腹部手術患者硬膜外麻醉是安全的，能有效提供舒適滿意的鎮靜鎮痛，減少術中牽拉反應，對術后12h內的疼痛亦有一定的鎮痛效果。

[1] 莊心良,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004: 2591.

[2] 特耐產品說明書[S].

[3] 吳新民,岳云,張利萍,等.術后鎮痛中帕瑞昔布鈉鈉對嗎啡用量的節儉作用和安全性[J]. 臨床麻醉學雜志,2007,27(1):7.

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[5] Vardeh D,Wang D,Costigan M,et a1.COX-2 in CNS neural cells mediatesmechanical inflammatory pain hypersensitivity in mice [J].J Clin Invest,2009,l19(2):287-294.

Clinical Study of Propofol Parecoxib Sodium for the Elderly with Epidural Anesthesia

SHI Li-juan, LIU Zhi-ping, HE Guang-fan, LUO Hui-jun, XU Shan

(Department of Anesthesiology, Guangzhou Xinhai Hospital, Guangzhou 510300, China)

ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of propofol combined with parecoxib sodium use in epidural anesthesia for abdominal surgery in the elderly.MethodsEighty elderly patients scheduled for selective lower abdominal surgery, age 65～80 yr, were randomly divided into two groups, pure propofol group (A group) and propofol combined with parecoxib sodium (B group). After the success of the epidural block according to the result, using intravenous drug auxiliary by group, while maintaining the Ramsay sedation score among 3～5points during operation. MAP, HR and SpO2were recorded at the time points of entering operation(T0), cutting skin(T1), 10min(T2), 30min(T3), 60min(T4) after operation and end of surgery (T5). Record the VAS value of incision pain at 1h, 3h, 6h, 12h and 24h postoperatively (0～10 points). The cases of traction reaction classification and postoperative adverse reaction were observed and recorded, and the propofol consumptions, additional cases of fentanyl and the awake time after surgery were recorded also.ResultsMAP and HR were increased markedly at T0 than at T1～T5(P＜0.05); Comparing with group A, group B has much lower in intraoperative traction reaction and additional cases of fentanyl(P＜0.05), shorter the awake time after operation, and significant more relieved the VAS value of incision pain each time point after surgery.ConclusionPropofol combined with parecoxib sodium use in epidural anesthesia for abdominal surgery in the elderly is safe and effective, it can effectively reduce intraoperative traction reaction and appear to provide better analgesia effect in 12 hours after surgery.

Propofol; Parecoxib sodium; The elderly; Epidural anesthesia

R614

B

1671-8194（2013）18-0040-02