硝酸酯在冠心病治療中的應用

崔曉紅

（吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000）

硝酸酯在冠心病治療中的應用

崔曉紅

（吉林省白城中心醫院，吉林 白城 137000）

硝酸酯；冠心病；治療應用

隨著人民生活水平的提高，冠心病的發病率水平有逐年提高的趨勢。硝酸酯仍是治療冠心病的主要藥物之一，該類藥物包括硝酸甘油、二硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨醇酯和戊四硝酸醇酯、赤藻糖醇四硝酸酯，在臨床實踐中前三種應用較為廣。作者以技巧性用藥的形式，對此做一簡要總結。

1 硝酸酯的應用時機和注意事項

1.1 關于硝酸酯的應用時機

冠心病患者收縮壓在12.0～13.3kPa以上時，即可應用硝酸酯類藥物。使用限度為靜脈給藥至病情穩定或血壓下降至13.3kPa以下或高血壓患者血壓值下降在25%以下，且心率不加快。但是，如患者仍有進行性缺血性胸痛的表現，靜脈輸液通道仍開放，即使收縮壓低于此限，仍可舌下含服單一劑量的硝酸酯，靜脈給藥時則可聯合應用小劑量多巴胺。

急性心肌梗死應盡早應用硝酸甘油進行治療。早期用藥不但可以使降低部分病患的梗塞面積和室性早搏，還可使發病時和再灌注時室顫的出線機會得以降低。研究表明，早期用藥能使病死率下降10%～30%，并可增加1年內的存活率。但是，急性心肌梗死早期應避免使用長效硝酸甘油制劑進行治療。硝酸酯舌下含服時，吸收速度有較大的變化幅度，血壓和心率的變動較大，而采用靜脈滴注的方法，血藥濃度高于舌下含服高峰值的2倍，5mg膏藥片的20倍，這樣用藥易控制患者的血壓和心率。

1.2 用藥時的注意事項

靜脈給藥應密切觀察血液動力學改變。治療過程中，應根據臨床效果、血壓、心率的變化，及時調節靜滴的速度和濃度。其滴速應維持在5～10μg/min左右，每5～10min增加滴速5～10μg/min，達到應用時機所述標準為止。但是，應該注意的是，最大應用計量為200μg/min，大于此值有可能引起低血壓。如200μg/min的滴速仍不能獲救，應該換其他藥物治療。

應用硝酸甘油如出現心律失常，不應減量或停藥，應作積極的對癥治療。靜滴過程中，缺血性胸痛緩解，提示治療有效；反之，病情可能加重，滴注速度應做適當調整，得到有效治療的目的。

冠脈內注入鏈激酶和小劑量硝酸甘油，即使治療開始較晚，仍可發揮保護心肌、阻止左心室功能惡化的功效。

如心絞痛患者易發生低血壓的下壁和右心室梗塞，硝酸酯應慎用。因該藥可突然降低低血壓者的血壓值，并導致心動過緩的發生；下壁和右心室梗塞對硝酸酯的靜脈擴張較為敏感，明顯降低右心室充盈度，降低心排出量，減少冠脈血流量，致使病情進一步惡化。

2 硝酸酯的耐藥性及其采取的措施

2.1 硝酸酯的耐藥性和停用指征

硝酸酯的耐藥性是指連續用藥后引起的血液動力學和抗缺血效應的迅速鈍化或消失。可分為如下三類：①短期（1d）連續使用后的“假性耐藥”，②長期連續使用（3d以上）后引起血管自身結構和功能改變而導致的耐藥，稱為“真性耐藥”或“血管性耐藥”，③使用一種硝酸酯后，引起其它硝酸酯或NO供體性血管擴張劑，以及內源性NO等的舒血管作用的下降，即“交叉性耐藥”。與血管性耐藥有關的典型現象是撤除硝酸酯治療后，心絞痛或心肌缺血程度較治療前加重，即所謂的撤藥或反跳效應。硝酸酯耐藥與硝酸酯抵抗不同，后者是指重度心力衰竭時，在治療初期機體即原發性對硝酸酯無反應或低反應的現象。

停用硝酸酯的指征：①臨床癥狀消失2～3d；②出現不能耐受的頭痛或高敏狀態；③血壓下降，正常血壓平均動脈壓下降10%，或高血壓患者下降30%。④HR增快超過10次/min，但不超過110次/min。⑤肺動脈舒張末壓下降在10%～30%以上。

2.2 對抗耐藥性應采取的措施

對產生耐藥的患者，應采取以下措施：①調整給藥的次數和時間是常用的措施之一。如硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯均2～3次/d（5：00、12：00、17：00），長效硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯1次/d（8:00），靜脈持續給藥在12～14h以下。②間歇給藥可使恢復治療效應，持續靜脈給藥或提高輸液速度或劑量，如仍無效改用鈣離子拮抗劑等其他藥物12h，再用硝酸甘油仍有效，減少了耐藥的機會。③硝酸酯發揮作用需要巰基的參與，體內巰基缺乏自然易產生耐藥性。卡托普利的白色劃痕壓制片對神經元遞質的激活過程產生抑制作用，同時也可為機體提供巰基，減少了硝酸酯耐藥性產生的幾率。加服利尿劑，使水鈉潴留、血容量增多（硝酸酯的副作用）所致耐藥性降低，口服200mg/kg N-乙酰半胱氨酸能克服硝酸酯的耐藥性；蛋氨酸能使巰基的利用度得以提高，耐硝酸甘油后靜滴蛋氨酸5mg效果較好。由于嗎多明發揮作用勿需巰基參與，與硝酸酯交替使用，可以發揮協同作用，還能避免和減少硝酸酯的耐藥性。

3 聯合用藥

3.1 與β受體阻滯劑聯合應用

盡管兩種藥物作用機制不同，但均能降低MVO2，抗心肌缺血產生相加作用，兩者對MVO2的不利影響可以相互抵消。心絞痛患者同時服用β受體阻滯劑和硝酸酯，對起搏應力耐受較好，且β受體阻滯劑長期服用后，與其他患者相比對硝酸酯的反應幾近相同。

3.2 與鈣離子拮抗劑聯合應用

兩種藥物聯合應用后，能增強擴冠和解除冠脈痙攣作用。同時由于硝酸酯使容量血管得以擴張，回心血量得以減少，心臟的前負荷得以降低，鈣離子拮抗劑阻斷鈣離子內流，血管平滑肌得以舒張，外周阻力得以下降，心臟后負荷得以減輕，臨床將兩者合用治療心力衰竭，但可使心率加快，所以應密切注意觀察心率的異常變化。

3.3 與卡托普利聯合應用

卡托普利在消除硝酸酯耐藥性的同時，還可使血液動力學得以改善，心率得以調整。心力衰竭患者如長期服用卡托普利治療，當出現肺水腫或病情惡化時，應聯合硝酸甘油進行合理治療，可迅速緩解病情，降低急危重癥的出現機會。

3.4 與地高辛聯合應用

硝酸酯與地高辛合用有協同治療心力衰竭的作用，但由于腎臟清除地高辛的能力提高了50%，長期應用時應提高地高辛的劑量，以發揮兩藥的協同作用。

3.5 與多巴胺聯合應用

硝酸酯能使靜脈容量血管得以擴張，靜脈回流和右心室舒張末壓得以下降，肺楔壓與右房壓明顯降低，肺淤血程度相應減輕。多巴胺激動心臟β受體后，去甲腎上腺素能神經釋放去甲腎上腺素的能力增強，加強心肌收縮力，增加心輸出量，具有正性肌力作用，兩者合用對合并心力衰竭的心肌梗死患者具有較好的療效。

3.6 與多巴酚丁胺聯合應用

用于心源性休克和心力衰竭的治療可彼此之間取長補短，協同治療效果較好。由于兩種藥物均可增加房室傳導，應慎重用于合并房顫和房撲患者，以免突然加快心室率，引起不良后果。

3.7 與阿司匹林聯合應用

阿司匹林可提高硝酸酯的血藥濃度，藥代動力學作用加強。但是，阿司匹林能使肝血流量減少，相應地降低了肝臟清除硝酸酯的能力，必須注意聯合用藥時合理調整硝酸甘油的用量。

臨床常用硝酸酯類藥物的使用方法/劑型、劑量和用法見表1[1]。

表1 常用硝酸酯類藥物劑量

[1] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007, 35(3):1-16.

R541.4

A

1671-8194（2013）18-0391-02