微創聯合血液凈化治療膽源性急性重癥胰腺炎55例體會

蔣志宏 剛 麗 張新莉

（大連大學附屬中山醫院，遼寧 大連 116001）

微創聯合血液凈化治療膽源性急性重癥胰腺炎55例體會

蔣志宏 剛 麗 張新莉

（大連大學附屬中山醫院，遼寧 大連 116001）

目的探討膽源性急性重癥胰腺炎的治療方法。方法回顧性分析我院急診監護室2006年1月至2012年4月收治的膽源性急性重癥胰腺炎患者55例，所有患者均行ERCP、EST和（或）ENBD和（或）PTCD和（或）PTBD治療，根據是否行血液凈化治療分為兩組，觀察兩組治療效果。結果兩組患者在機械通氣時間、腎功能恢復正常時間、感染性休克糾正時間、平均住院時間均有顯著性差異。結論對于梗阻性膽源性重癥胰腺炎患者微創聯合血液凈化治療，可有效地提高治愈率，縮短患者平均住院日，降低患者病死率。

膽源性重癥胰腺炎；內鏡逆行性胰膽管造影；內鏡下乳頭括約肌切開；鼻膽管引流術；經皮經肝穿刺膽管引流；或經皮經肝穿刺膽囊引流；血液凈化

近年來，微創治療急性膽源性胰腺炎已經取得很好的療效，血液凈化作為治療胰腺炎有效方法，在臨床上也廣泛應用。本文回顧性分析我院急診監護室2006年1月至2012年4月收治的55例膽源性重癥胰腺炎的兩種治療方法的效果，探討微創聯合血液凈化治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者55例，男性35例，女性20例，年齡24～78歲（平均年齡43.6歲）。所有患者的診斷均符合中華醫學會胰腺外科學組關于重癥胰腺炎診斷和分級標準，且均經CT和（或）彩超證實，肝內外膽管擴張和（或）膽管結石、膽囊結石、胰頭或十二指腸壺腹部腫物、急性胰腺炎影像學改變（胰腺腫大、胰周滲出、部分壞死等）。根據治療方法的不同，把所有患者分為兩組，單純微創治療+常規治療組（A組）29人，血液凈化+常規治療組+微創治療（B組）26人。在性別、年齡、入院APACHEⅡ評分經統計學處理無顯著性差異。兩組患者合并癥情況如表1所示，所有患者均合并肝功能損害。

表2 兩組入院時化驗結果

表3 兩組患者治療效果比較

表1 兩組患者合并癥情況列表

1.2 方法

①觀察兩組患者入院時實驗室檢查包括血白細胞計數、血及尿淀粉酶、血糖、血鈣、谷丙轉移酶（ALT）、血肌酐（Cr）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，結果如表2所示。并記錄機械通氣時間、腎功能恢復正常時間、感染性休克糾正時間、肝功能恢復正常時間、平均住院時間及治療效果。②治療方法：所有患者入院后均予禁食水、胃腸減壓、解痙、止痛、抑制胰酶分泌、選擇性應用廣譜抗生素抗感染、改善微循環、吸氧等綜合治療。監測患者血常規、血及尿淀粉酶、血氣分析、肝功能、腎功能、電解質、心肌酶、血糖變化。所有診斷ARDS患者均予呼吸機輔助呼吸，控制液體入量。血液凈化采用連續性血液濾過+血液灌流治療，血管通路采用股靜脈留置雙腔導管，應用Aquarius機器，濾器為美國百特公司生產的HF1200血液濾過器，灌流器為珠海麗珠有限公司HA330型樹脂灌流器，置換液為上海長征富民金山制藥有限公司生產的血液濾過置換液，并依據具體情況調整電解質濃度，置換量2～3L/h，應用肝素抗凝。每24h更換濾器一次，每日行灌流2～3次，每次2h。每24h超濾量根據輸液量、尿量及水腫程度不同予以調整。A組患者，行EST+ ENBD 20人，PTCD 9人，PTBD 2人，其中EST+ENBD患者中有2人因ENBD管阻塞，又行PTCD術。A組中有4例行ERCP后明確患者系腫瘤壓迫膽管致急性重癥胰腺炎，故于膽總管內放置支架一枚，解除梗阻。B組所有患者均在確診后3～48h行微創治療，其中行EST+ ENBD 22人，PTCD 5人，PTBD 2人，其中EST+ ENBD患者中有3人因ENBD管阻塞，又行PTCD術，B組中有2例行ERCP后明確患者系腫瘤壓迫膽管致急性重癥胰腺炎，故于膽總管內放置支架一枚，解除梗阻，并在發病后3.5～24h內行CVVH+血液灌流。根據患者血常規變化必要時輸單采紅細胞、血小板等支持治療。

1.3 統計學方法

采用spss 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（χ—±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

經治療兩組患者機械通氣時間、腎功能恢復正常時間、感染性休克糾正時間、肝功能恢復正常時間、平均住院時間及治療效果，如表3所示。

3 討 論

梗阻性膽源性胰腺炎存在膽胰共同開口狹窄、膽胰梗阻等特點，解除梗阻使膽汁、胰液引流通暢，是切斷胰腺炎發展的原始環節。因此，膽源性胰腺炎一旦確診就應該早期手術、解除梗阻[1]。充分膽液引流減壓，降低胰管壓力，減少膽汁反流對胰液的激活，能夠有效阻斷胰腺炎的病理進程。微創治療膽源性重癥胰腺炎具有創傷小、并發癥少、效果明顯的特點。本研究中所有患者均急診行ERCP檢查，根據病情及時行EST+ENBD和（或）PTCD和（或）PTBD治療，若梗阻原因系結石患者治療效果好。兩組共死亡5人，均為惡性腫瘤患者。此類腫瘤患者即使放置支架，但仍無法逆轉患者病情，最終多因腫瘤后合并感染性休克、腸梗阻等死亡。A組中1例患者治療期間出現消化道大出血，經內科保守治療無效，后在導管室行血管造影檢查，發現系胃左動脈一小分支破裂出血，行栓塞術后血止。最后患者痊愈出院。胰腺炎合并消化道應激性潰瘍發病率較高，但合并大出血者臨床較少見。本研究中，膽囊內泥沙樣結石患者共36例，經積極的介入及血液凈化治療后病愈出院。出院后隨訪患者5個月，有3例出現急性梗阻性化膿性膽管炎，再次行ERCP+ENBD治療后痊愈出院。此后，均擇期行膽囊切除術。兩組患者經治療，在機械通氣時間、腎功能恢復正常時間、感染性休克糾正時間、平均住院時間方面都有顯著差異，但在治愈率方面沒有統計學意義。

重癥胰腺炎的嚴重全身反應與局部感染程度并不平衡或根本無關，而是由于重癥胰腺炎時機體產生大量炎性細胞因子及內源性有害物質。已經入血的炎癥介質若不及時清除，會造成多器官損害。血液濾過+血液灌流能夠迅速降低血胰酶水平，減輕對組織器官的直接化學損傷，并遏制由此引起炎癥遞質對組織器官的再次損害；而且血液凈化能夠有效減輕SAP引起的SIRS的程度[2]。具有血流動力學穩定，容量波動小，溶質清除率高，控制液體平衡、氮質血癥，糾正電解質、酸堿平衡紊亂、等滲超濾的特點。等滲超濾有利于血漿再充盈，腎素-血管緊張素系統穩定，細胞外液滲透壓穩定。CVVH治療不應局限于某個階段，力求早期治療，有效干預SIRS，防治MODS。Honore等[3]研究發現，從入住ICU至開始CVVH的時間早晚與患者的病死率相關，同時研究認為CVVH時間越長，清除腫瘤壞死因子α（TNF-α）及磷脂酶A2（PLA2）效率越低，故CVVH治療時，盡量12～24h更換一次濾器。

總之，通過對既往55名患者救治的回顧，本人認為對于膽源性重癥急性胰腺炎的治療，微創治療具有創傷小，并發癥少，療效確切等優點，聯合應用血液凈化治療，通過調節促炎和抗炎因子的平衡，改善機體免疫麻痹，減輕器官功能損害，明顯縮短病程。

[1] 張圣道.重癥急性胰腺炎診治草案(2000年杭州會議)[J].中華外科雜志,2001,39(1):46-48.

[2] 楊朝輝,楊軍,汪勇俊.連續性血液濾過對重癥急性胰腺炎誘發組織器官損害的保護作用[J].中國危重病急救醫學,2004,16(4):232-234.

[3] Honore PM,Jamez J,Wauthier M.Prospective evaluation of shortterm,high-volume isovolemic hemoffltration on the hemodynamic course and outcome in patients with intractable circulatory failure resulting from septic shock[J].Crit Care Med,2000,28(11):3581-3587.

R657.5+1

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1671-8194（2013）18-0266-03