治療剖宮產術后瘢痕妊娠2種治療方案的比較

邢允光 蕭文滔

（深圳市龍崗區婦幼保健院住院部婦科，廣東 深圳 518172）

治療剖宮產術后瘢痕妊娠2種治療方案的比較

邢允光 蕭文滔

（深圳市龍崗區婦幼保健院住院部婦科，廣東 深圳 518172）

目的 探討剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的治療方案的選擇。方法回顧分析本院2011年1月至2012年12月收治的手術治療的25例瘢痕妊娠患者的臨床資料及治療結果。結果10例采用子宮動脈栓塞術+清宮術，15例采用陰式剖宮產術后瘢痕妊娠病灶清除術+瘢痕修補術，25例患者均治愈，但采用陰式手術治療在住院天數，治療費用方面明顯優于子宮動脈栓塞治療。結論陰式瘢痕妊娠病灶清除術是近2年來開展的一種新的手術治療方案，具有微創、安全、損傷小、恢復快、費用低、便于推廣等優點，是臨床治療瘢痕妊娠的首選方法之一。

子宮切口瘢痕妊娠；介入治療；陰式手術

剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠（CSP）既往臨床少見，但近年來隨著剖宮產率的增高，對瘢痕妊娠認識的提高及經陰道彩色多普勒超聲的普及，報道逐漸增多。臨床處理不當盲目清宮常發生大出血而危及患者生命，不得已行子宮切除術。目前對該病的治療國內尚缺乏統一標準[1-7]。2011年1月至2012年12月我院收治的25例瘢痕妊娠采用手術治療，10例采用子宮動脈栓塞術+清宮術，15例采用陰式剖宮產術后瘢痕妊娠病灶清除術+瘢痕修補術，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2011年1月至2012年12月我院共收治剖宮產術后瘢痕部位妊娠患者31例，其中25例采用手術治療，本組25例患者年齡24～35歲，均為育齡期婦女，平時月經均正常，均有剖宮產史，其中22例有1次剖宮產史，3例有2次剖宮產史；妊娠時間6～10周不等，距離剖宮產時間

1～9年不等，剖宮產術式均為子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現

所有患者都有早孕停經史；19例患者有陰道少量流血，其中1例量如月經；3例有下腹陣發性隱痛。

1.3 輔助檢查

①血常規，凝血功能，肝腎功能，心電圖等常規檢查，②血β-HCG測定：本組患者測定值基本與正常宮內妊娠相同；經陰道彩超檢查：25例患者彩超檢查均發現妊娠囊位于子宮下段剖宮產切口處，妊娠囊直徑：21～70mm，其中1例妊娠囊充滿宮腔，17例探及心管搏動，8例提示瘢痕處混合性包快；瘢痕處肌層厚度為：1.0～4.5mm，妊娠囊與瘢痕處均可見豐富血流信號，其中6例行了MRI檢查，均支持瘢痕妊娠。

1.4 治療方法

入院后完善術前相關檢查，明確無手術禁忌證，在與患者充分告知后征得簽字同意選擇治療方案（其中1例妊娠囊直徑達70mm，充滿宮腔，強烈建議選擇介入手術治療），將10例采用子宮動脈栓塞術+清宮術組定位A組，15例采用陰式剖宮產術后瘢痕妊娠病灶清除術+瘢痕修補術組定位B組。①A組治療方法：患者取仰臥位，局部麻醉，取右側腹股溝韌帶下1.5cm為穿刺點，用seldinger法行股動脈穿刺術，置入5.0F鞘組，置入5.0FCobra導管，在DSA監視下，經右側髂外動脈、右髂總動脈、腹主動脈到左側髂總動脈、左側髂內動脈，行髂內動脈造影，顯示左側子宮動脈，插入導絲，在導絲引導下，Cobra導管插入左側子宮動脈，拔出導絲，行左側子宮動脈造影，向左側子宮動脈注入頭孢哌酮0.75g，注入甲氨蝶呤25mg，向左側子宮動脈內注入明膠海綿100mg+生理鹽水+對比劑+肝素水，栓塞成功后，注入對比劑，見明顯返流，退出導管至左側髂內動脈，行髂內動脈造影，僅見右側子宮動脈主干部分顯影；在DSA監視下，Cobra導管快速植入右側髂外動脈，導管在腹主動脈成襻后進入右側髂總動脈、右側髂內動脈，行髂內動脈造影，顯示右側子宮動脈，插入導絲，在導絲引導下，Cobra導管插入右側子宮動脈，拔出導絲，行右側子宮動脈造影，向右側子宮動脈注入頭孢哌酮0.75g，注入甲氨蝶呤25mg，向右側子宮動脈內注入明膠海綿100mg+生理鹽水+對比劑+肝素水，栓塞成功后，注入對比劑，見明顯返流，退出導管至右側髂內動脈，行髂內動脈造影，僅見右側子宮動脈主干部分顯影；退出導管，穿刺點用紗塊局部按壓20min后穿刺點無滲血，彈力膠布固定紗塊，穿刺點壓沙袋。②B組治療方法：術前陰道準備，在腰硬聯合麻下進行，患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，導尿排空膀胱。陰道拉鉤暴露陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹窿，宮頸注射垂體后葉素6u，水壓分離膀胱宮頸間隙。在膀胱溝稍下方橫行切開進入膀胱宮頸間隙，用手指向上方及兩側推開膀胱，暴露子宮峽部，一般子宮峽部水平局部稍隆起，手指觸摸多數局部較薄弱，于峽部水平切開子宮剖宮產瘢痕組織，可見妊娠組織突出，清除妊娠組織物，再以吸管清理宮腔，切除剖宮產瘢痕，局部肌層注射MTX50mg，然后在探針指引下以2-0薇喬線連續扣鎖縫合切口，局部止血，最后以2-0薇喬線連續扣鎖縫合陰道壁，陰道一般放置碘仿紗填塞，術后24h取出，留置尿管導尿。

1.5 術后處理

A組術后穿刺點局部加壓包扎，臥床24h，密切觀察血壓及有無腹痛，陰道出血及右下肢足背動脈搏動情況，術后應用抗生素48h；術后2d常規在B超引導下清宮，術后第3天監測血β-HCG，對出現常見并發癥發熱及腹部疼痛，予對癥處理，術后1周出院，門診隨診：告知患者血清HCG為每周測定1次，降至正常值為止。B組術后應用抗生素48h；術后24h取出陰道塞紗；留置尿管導尿24h；術后第1、3天監測血β-HCG；術后4d出院；門診隨診：告知患者血清HCG為每周測定1次，降至正常值為止。

2 結 果

見表1。

表1 兩組手術情況的比較

25例患者均手術順利，術中均證實瘢痕妊娠，術后組織物送病理檢查，均見絨毛組織。術后血β-HCG均迅速下降，無手術并發癥發生，出院后隨訪復查超聲無宮腔內殘留發生，所有病例均在治療后1～2個月月經來潮，血β-HCG 12～22d恢復正常。

3 討 論

3.1 剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷

對于有剖宮產史患者再次妊娠時，早孕期應常規B超檢查，若有異常，應進行陰道彩超聯合腹部檢查了解瘢痕的厚度及妊娠囊距瘢痕的關系，早期診斷子宮瘢痕妊娠，瘢痕妊娠的彩超圖有如下特點：①.妊娠物位于子宮前壁既往剖宮產瘢痕處；②妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄，妊娠物與子宮切口處肌層之間分界不清；③瘢痕處肌層血流豐富，呈低速低阻型血流；④宮頸為正常形態，內外口緊閉。另外MRI能通過多維圖像清楚分辨子宮內膜腔、剖宮產瘢痕和孕囊的關系，由于MRI檢查費用較貴，臨床上可首選陰道彩超檢查，對難以確診的疑似病例，再選擇性進行MRI檢查。

3.2 瘢痕妊娠治療方法的選擇

傳統治療方法主要有：期待療法，藥物殺胚保守治療，清宮術，開腹或經腹腔鏡局部妊娠囊切除術，經宮腔鏡行妊娠囊電切術，選擇性子宮動脈栓塞術，對上述方案中，非手術方法治療周期長，療效不肯定，并面臨清宮大出血風險，患者不易接受；而開腹及腹腔鏡手術存在瘢痕妊娠位置較低，局部子宮峽部與膀胱粘連緊密，手術操作困難，風險增加；宮腔鏡治療主要適用于治療妊娠組織向宮內生長的患者，局限性大，未普遍得到大家認可；子宮動脈栓塞術可快速止血、確保患者安全、保留患者生育功能，對病情危重的大出血患者，尤其適用，介入治療一度被大家所推崇，但其治療費用高、設備昂貴、難以在基層醫院開展，而限制了其應用。而近2年來開展了治療瘢痕妊娠的新的手術方式，經陰道手術，避開了剖宮產術引起的子宮峽部與膀胱的粘連，從陰道進入子宮與膀胱的間隙，從而輕松地到達子宮峽部剖宮產切口瘢痕處，進行局部病灶切除及瘢痕缺陷修補術治療，手術簡單，療效肯定，保留了子宮，目前國內多家醫院已成功開展此手術，均反映良好，得到醫師和患者歡迎，我院開展該手術已2年，技術已成熟。

綜上所述，目前尚沒有針對瘢痕妊娠的規范性治療方案，一般傾向于個性化的治療，包括藥物保守治療、介入治療、手術治療以及各種綜合治療。經陰式行瘢痕妊娠組織清除術是一種新的術式，避免了切除子宮，保留了患者的生育功能，具有住院時間短，治療費用低，恢復快的特點；另外手術操作簡單，無需特殊器械，適合各層次醫院開展，是臨床治療瘢痕妊娠的首選方法之一。

[1] 張祖威,常亞杰,陳玉清.陰式子宮切口疤痕妊娠病灶清除術治療剖宮產切口疤痕妊娠[J].中山大學學報(醫學科學版),2011, 32(5):689-693.

[2] 陳玉清,常亞杰.子宮切口瘢痕妊娠治療策略分析[J].實用醫學雜志,2010,26(18):3383-3385.

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R719.8

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1671-8194（2013）18-0223-02