剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠足月分娩方式的探討

劉志輝

（沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110014）

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠足月分娩方式的探討

劉志輝

（沈陽市婦嬰醫(yī)院，遼寧 沈陽 110014）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠足月的合理分娩方式。方法對192例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠足月的孕婦，根據(jù)具體情況分為再次擇期剖宮產(chǎn)及經(jīng)陰道試產(chǎn)兩組，對分娩方式，子宮破裂，出血，新生兒窒息等情況進行回顧性分析。結(jié)果48例孕婦陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)成功率84.9%，選擇擇期剖宮產(chǎn)為139例。再次擇期剖宮產(chǎn)組較經(jīng)陰道分娩組出血量高，而子宮破裂，新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意（P＞0.05）。結(jié)論剖宮產(chǎn)史不是再次剖宮產(chǎn)的絕對指征，應(yīng)結(jié)合前次剖宮產(chǎn)的指征，手術(shù)方式，術(shù)后情況，本次妊娠情況及B超監(jiān)測傷口情況綜合考慮，如無絕對指征，應(yīng)充分陰道試產(chǎn)以降低剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)；妊娠；陰道分娩；選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)

近年來隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的放寬、社會因素介入，剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，剖宮產(chǎn)率的上升導(dǎo)致有前次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦也同時增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC） 和選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）已成為產(chǎn)科臨床突出的問題，受到醫(yī)師和患者的關(guān)注。本文就我院2008年1月至2011年1月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠足月的192例產(chǎn)婦臨床資料進行回顧性分析，以探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組192例中，選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)（ERCS），53例選擇陰道試產(chǎn)，其中經(jīng)陰道分娩（VBAC）48例，孕婦年齡23～42歲，孕次2～7次，孕周37～41+2周，距上次剖宮產(chǎn)時間1年4個月至12年，其中＜2年9例，2～12年183例，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式：子宮下段橫切口108例，子宮體部剖宮產(chǎn)2例，余術(shù)式不詳。均無感染史。

1.2 方法

將192例孕婦分2組，陰道分娩組及剖宮產(chǎn)組。其中有115例孕婦在我院定期產(chǎn)檢，妊娠37周時產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查，了解子宮下段瘢痕情況，要求陰道試產(chǎn)者子宮下段厚度＞35mm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

192例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠中，選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)139例，經(jīng)陰道分娩（VBAC）45例，試產(chǎn)成功率84.9%。其中分娩一期、二期入院8例，急產(chǎn)4例，妊娠期糖尿病1例，巨大兒2例，2例因胎兒宮內(nèi)窘迫、1例因先兆子宮破裂中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，5例放棄試產(chǎn)。陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組在新生兒評分、子宮破裂方面無明顯差異，而剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血量較陰道分娩組明顯增多，差異具有顯著性。其中發(fā)生產(chǎn)后出血15例，其中剖宮產(chǎn)組產(chǎn)后出血14例，8例前置胎盤，3例術(shù)中行子宮肌瘤核除術(shù)，2例巨大兒，1例胎盤早剝。陰道分娩組1例，系宮縮乏力。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠后陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組的對比見表1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠后陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組的對比

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩可行性

剖宮產(chǎn)后再次妊娠能否陰道分娩，主要是瘢痕子宮能否承受產(chǎn)程中宮縮所致的宮腔壓力而發(fā)生破裂。目前尚無精確的方法來估計瘢痕的愈合情況。術(shù)中無撕裂及術(shù)后愈合良好、無感染的子宮下段橫切口，為再次妊娠陰道分娩提供良好的先決條件，子宮下段處肌壁薄而松，結(jié)締組織形成少，瘢痕僅呈現(xiàn)很小的病理變化，為陰道試產(chǎn)具備了條件；子宮下段橫向強度最大，所以再次妊娠和分娩時子宮下段橫切口裂開的發(fā)生率最低。有學(xué)者[1]用超聲觀察孕婦子宮下段厚度＞3.5mm時破裂的危險性明顯降低。國內(nèi)報道[2]試產(chǎn)成功率為20%～88.6%，本組剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功率達84.9%，考慮可能與要求陰道試產(chǎn)孕婦精神心理因素及入院時產(chǎn)程進入活躍期等有關(guān)，與文獻報道相符。

3.2 特殊情況下的VBAC

①糖尿病：有研究認為[3]合并妊娠期糖尿病（GDM）的產(chǎn)婦與非GDM的產(chǎn)婦相比，前者VBAC的成功率明顯低于后者，而產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒患病率二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，Blackwell等[4]對剖宮產(chǎn)后剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)合并GDM的回顧性研究得出了類似的結(jié)論。基于上述研究，糖尿病不是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的禁忌證。本文中1例妊娠期糖尿病孕婦試產(chǎn)成功。②巨大兒：本文中2例巨大兒經(jīng)陰道分娩，同時Elkousy等[5]對9960名剖宮產(chǎn)后TOL產(chǎn)婦進行回顧性研究，該研究將新生兒體質(zhì)量和前次剖宮產(chǎn)前（或后）有無陰道分娩史進行了分層統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果提示VBAC成功率隨著新生兒體質(zhì)量的增加而下降；而無陰道分娩史的孕婦新生兒體質(zhì)量最輕。根據(jù)上述研究結(jié)果顯示，雖然妊娠合并巨大兒的分娩成功率不高，但不是剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的禁忌證。

總之，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩，在做好充分的預(yù)期評估和篩查后能夠有效地降低子宮破裂的發(fā)生率，提高陰道分娩的成功率，同時能降低產(chǎn)后母嬰并發(fā)癥，VBAC廣泛開展具有重要的現(xiàn)實意義。

[1] 張小勤.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的177例分娩方式分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2006,2(1):57-58.

[2] 王儀.剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(6):376-377.

[3] Coleman TL,Randall H,Graves W,et al.Vaginal birth after cesarean among women with gestational diabetes[J].Am J Obstet Gynecol, 2001,184(6):1104-1107.

[4] Blackwell SC,Hassan SS,Wolfe HM,et al.Vaginal birth after cesarean in the diabetic gravida[J].J Reprod Med,2000,451(12):987-990.

[5] Elkousy MA,Sammel M,Stevens E,et al.The effect of birth weight onvaginal birth after cesarean delivery success rates[J].Am J Obstet Gynecol,2003,188(3):824-830.

R719.8

B

1671-8194（2013）18-0209-02